保险业一直存在着很严重的逆选择现象
保险公司希望身体健康的人购买保险,而身体健康的人大多数不会着急考虑买保险,所以保险公司很难拥有大量低风险的优质客户。
而对于那些身体欠佳或有疾病的“非标体”,却会主动购买保险,但往往这些人又都在保险公司的黑名单中。
“非标体”——是在买保险过程中的健康告知环节,由于这样或者那样的健康问题,导致需要核保,核保的结果无外乎加费、除外、延期或者拒保,当然,也有最好的情况就是虚惊一场仍然可以标体承保。
常见的非标体核保,哪些会被拒保?哪些仍然可以买,但是需要加费或者除外责任或者延期?不同的险种,不同的疾病要求都是怎样的?
那么具体哪些情况会被拒保呢?下面小保就带大家一起来总结一下:
哪些人容易被列入保险黑名单?
常见病中高血压、脂肪肝、高胆固醇血症/高三酸甘油脂血症、轻度超重、蛋白尿、血尿、急性胃炎、乙肝、都存在标准承保或加费核保可能,甲状腺功能问题、乳房疾病、女性生殖器官疾病、心脏疾病和家族遗传病史等则根据健康情况做个别考量核保,较大可能搁置受保或拒保。
高血压
保险公司会根据血压度读数(</90)、整体情况如年龄、体重、吸烟习惯等,是否有血糖过高或胆固醇过高的情况来进行核保。
如果存在高血压等情况,就需要完成标准体检、显微镜尿液分析、高血压问卷或静态心电图等项目的检查来进行核保评估。
如果血压控制在理想水平,没有其他心血管风险,就会按照标准承保。
如果高血压不受控,会按照非标准承保,或延期受保。
脂肪肝
保险公司会根据肝功能测试是否正常、是否有饮酒习惯、是否乙肝带菌、高胆固醇和高血糖,是否有进行肝脏抽针检验,肝脏是否出现纤维化等现象来进行核保。
如果存在脂肪肝情况,可能需要进行标准体检和验血程序测试,如果验血及其他检查结果正常,就会按照标准承保。如果不正常,会按照非标准承保或拒保。
高胆固醇血症/高三酸甘油脂血症
(非家族遗传)
保险公司会根据拟受保人总胆固醇数据、高密度脂蛋白及三酸甘油脂的血液测试结果,还需要考虑血压、体重及吸烟习惯等因素来进行核保。
如果存在高胆固醇血症/高三酸甘油脂血症情况,就需要完成冠心风险测试(验血项目),如血脂控制在理想水平,并且没有其他心血管风险,就会按照标准承保。高血脂如果未受控,就会按照非标准承保或拒保。
糖尿病(Ⅰ型/Ⅱ型)
保险公司会根据拟受保人肝功能测试是否正常、是否有饮酒习惯、是否乙肝带菌、高胆固醇和高血糖,是否有进行肝脏抽针检验,肝脏是否出现纤维化等现象来进行核保。
如果存在糖尿病情况,需要完成标准体检、显微镜尿液分析、验尿、糖尿病问卷、糖化蛋白血红蛋白(HbA1c)或静态心电图等项目,必要时还需要提交主诊医生报告,以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
投保人寿产品时核保结果需要根据保费级别、年龄、控制及复诊程度、并发症等因素作出评估(可能非标准承保或拒保)。投保危疾、早期危疾或住院类产品的按照非标准承保或拒保。
超重/肥胖
保险公司会根据拟受保人的BMI指数、年龄、性别、吸烟习惯及种族、血压和其他心血管风险因素来进行核保。
如果存在超重/肥胖情况,拟受保人提供BMI指数,或通过标准体检项目、主诊医生报告(如曾做过胃绕道手术)等资料,以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
血尿/蛋白尿
保险公司会根据拟受保人年龄,导致血尿/蛋白尿原因、严重性,是否两种疾病情况均存在、是否有其他泌尿系统疾病、治疗时期长短及病情是否受到控制,接受治疗种类等因素来进行核保。
如果存在血尿/蛋白尿情况,需要完成显微镜尿液分析(根据血尿程度需进行1次/2次分析,如已发现病因,应以该病因作核保),如果之前接受过检查,需要递交所有报告(包括显微镜尿液分析、肾功能测试、磁力共振、超声波等)及主诊医生报告,以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
胃炎
保险公司会根据拟受保人的病理报告(可能需要查看切片结果),考虑是否有幽门螺旋菌感染等因素来进行核保。
投保时如存在胃炎,拟受保人需要完成肠胃疾病问卷,提交胃镜或病理报告(如适用),以便保险公司根据体检结果进行核保评估。如果患有急性胃炎(已完全康复),按照标准承保。如胃炎经常严重复发(有出血病史),而后并发日期少于一年,无幽门螺旋菌感染的按照非标准承保。
乙型肝炎
保险公司会根据拟受保人的过往及最新验血及检查结果,是否有任何症状,吸烟及饮酒习惯/是否糖尿病/是否有肝癌家族病史等因素来进行核保。
如果存在乙型肝炎,需要完成肝炎分类测试二,最近12个月至3年肝功能测试报告、验血等项目,并提供主诊医生报告及详述是否已停止治疗或治疗多久,以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
如果验血及其他检查结果不正常,按照非标准承保,或拒保。如曾经/正在用药,按照非标准承保,或搁置受保。
甲状腺功能亢进症/减退症
保险公司会根据拟受保人的病理报告(可能需要查看切片结果),考虑是否有幽门螺旋菌感染等因素来进行核保。
如果存在甲状腺功能障碍,需要完成标准体检、验血、甲状腺超声波、肿瘤等项目,并提交囊肿问卷(如已手术切除需递交病理报告),以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
如果已做手术六个月,病理报告为良性及现时甲状腺超声波完全正常,按照标准承保。如临床诊断为良性结节没有手术需要,人寿产品按照标准承保,其他类型产品甲状腺保障除外。如未有接受检查或甲状腺结节性质未明,按照搁置受保处理。
乳房疾病
(乳腺增生/纤维腺瘤/纤维囊肿/乳房囊肿)
保险公司会根据拟受保人的超声波报告或细胞报告(如适用),以及乳癌家族病史等因素来进行核保。
如果存在乳房疾病,拟受保人需要完成肿瘤/囊肿问卷、标准体检,并提交超声波报告(近六个月内)和病理报告,以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
如果体检结果存在单纯性乳房囊肿/纤维囊肿,或做过切除囊肿手术且病理报告为良性,按照标准承保。如存在纤维腺瘤或进行过隆胸手术,选购人寿产品的,按照标准承保,其他类型产品乳房保障除外。
女性生殖器官疾病
(卵巢囊肿/子宫纤维瘤)
保险公司会根据拟受保人的超声波报告及病例报告结果来进行核保。
如果存在女性生殖器官疾病,拟受保人需要完成肿瘤/囊肿问卷、标准体检,并提交盆腔超声波报告(半年内)和病理报告(如已做切除手术),以便保险公司根据体检结果进行核保评估。
心脏疾病
(冠状动脉性心脏病CAD)
保险公司会根据拟受保人的各项报告结果来考量核保。
如果存在心脏疾病,需要完成标准体检及静态心电图(ECG),提交主诊医生报告、有关检查报告(包括冠状动脉性造影报告),以便保险公司根据体检结果进行核保评估。保险公司对于人寿产品一般按照搁置受保,其他类型产品通常拒保处理。
以下几种情况会直接被拒保
1.已罹患重症或轻症;或接近重症/轻症的疾病
2.精神类疾病,含抑郁症
3.重大慢性疾病如糖尿病、慢性肾炎/肝炎等
4.先天性疾病及遗传性疾病
5.严重传染性疾病如HIV阳性等
6.严重职业病如尘肺病等
7.高危职业如高空作业、武警等
8.已被其他保险公司拒保
不同的险种,对于疾病的要求不同的,严格程度是:医疗险重疾险定期寿险终身寿险年金险,防癌险或者特定疾病险,一般只需要告知相关的健康事项即可。
还需要注意的是,中国保险都是宽进严出的,投保可能挺容易,但理赔时,任何一点隐患都有可能成为保险公司拒赔的理由。
尤其是像重疾险这类的大额保单,保险公司通常会进行调查确认被保人是否如实告知,是否属于除外责任。
而调查的范围,除了会和被保人进行多次的面对面访谈,医院、社保、同业(其他保险公司)等。保险公司完医院和社保卡里的记录。
所以,医保卡最好不要轻易外借,会对自己买保险有很大影响。
以下一张思维导图来总结一下今天的知识吧,当然结论并不是绝对的,还需要参考具体险种的具体产品来看。
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