白癜风可以治愈吗 http://pf.39.net/bdfyy/冠状动脉血流贮备分数（FFR）的问世，对冠造的权威性提出了挑战，FFR可准确评价冠脉病变与心肌缺血的关系，是冠心病的一种功能性诊断方法。FFR-CT是基于CCTA的一种无创性FFR测量方法，具有潜在的临床应用价值。
作者：stari
来源：影世界
CCTA临床新应用
FFR-CT
冠心病的诊断靠什么？
可能我们不假思索都会回答，冠脉造影是诊断冠心病的金标准！近年来又出现了一个冠脉CTA，热度也势不可挡。
然而，当我们说这些都存在严重问题，我们所看到的狭窄和心肌缺血并不匹配，或者说冠造、CCTA都并没有准确反映心肌的真正血供情况，会不会大跌眼镜？
是的，请看：半个多世纪以来，冠脉造影一直作为冠心病诊断的金标准，直到今天，教科书上还在沿用“心外膜冠脉血管直径狭窄≥50%”这一冠心病诊断的标准。
上世纪90年代，冠状动脉血流贮备分数（FFR）的问世，对冠造的权威性提出了挑战，因而，基于冠造决定患者PCI治疗的理念受到了质疑。
大量研究证实，FFR可准确评价冠脉病变与心肌缺血的关系，认为“病变不等于心肌缺血，同等程度的病变不等于同等程度的心肌缺血”。
FFR可以评估冠脉病变是否诱发心肌缺血事件的发生，因而被称为冠心病的功能学评价方法，它指导的血管重建治疗被称为功能学血管重建，它因而也就顺理成章地被称为冠心病的功能学诊断“金标准”。也标志着冠心病的诊治进入了后冠造时代，即功能学时代。
FFR的定义：
指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。
FFR的原理
心肌的正常血供，在宏观上表现为心外膜冠状动脉、心肌微动脉前血管，这两部分在常规冠脉造影以及CCTA上可以显示，是肉眼可见的。
但是还有一部分，是非常庞大的，心肌赖以生存的，心肌内微循环血管，这在冠造时是看不到的，但它对于冠心病的临床症状、病程发展、治疗预后却起到了决定性的作用。
左图为常规冠造，右图为CCTA图像，中间是微循环血管灌注图，显示了心肌微循环血管网
那么，我们怎样来量化这个庞大的心肌内微循环血管的血流量或灌注情况呢？
这里有一个道理，稍显复杂：心外膜冠状动脉，也就是我们冠造或CCTA所能看到的大血管，是传输通道，自开口处到远端几乎没有阻力，两端压力几乎相等，随着血流向下游循环，到达小血管，进入心肌内微循环血管后，阻力逐渐增加，远端压力逐渐下降。
此时，我们使用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度扩张（也就是心肌最大充血状态），可使心肌微循环阻力小到忽略不计且恒定，这样以来，心肌血流量仅受灌注压的影响，而灌注压是我们可以取得的数据。
前述FFR的定义，就可以简化为心肌最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。
FFR＝Pd/Pa
这么一讲，我们大致知道了，FR的理论正常值为，所有FFR＜0.75的病变均可诱发心肌缺血，而FFR＞0.80病变有90%不会诱发心肌缺血。
虽然FFR在我国还没有正式应用，但是中华医学会心血管病学分会委托介入心脏病学组编写了中国专家共识，已发表在《中华心血管病杂志》，必将为规范我国冠心病诊治起到推波助澜的作用。
FFR测量方法很多，其中药物依赖冠脉功能学评价法，需要使用腺苷或ATP等药物诱发微循环最大程度扩张，也就是诱发微循环充血，由于药物的副作用以及禁忌症，限制了部分患者FFR的应用，同时也增加了操作步骤和延长手术时间。
还有压力导丝依赖性冠脉功能评价法。在冠造的同时，导丝压力感受器须跨过病变远端至少3～5cm，分别测量冠脉病变远端和开口部位的压力，计算不同指标，来计算FFR。
如静息跨狭窄压力比值（Pd/Pa），Pd为狭窄远端压力，Pa为冠脉口部压力；还有瞬时无波形比值（iFR），iFR为在心动周期的无波形期病变远端与口部压力的比值，这些方法与FFR有良好的相关性（r=0.90）。但压力导丝成本很高，给患者或医保带来压力，给临床推广应用带来极大不便。
冠状动CTA法测量FFR（FFRCT）：
先以CCTA获得冠脉三维图像，之后运用计算机辅助流体动力学原理，模拟冠状动脉内的压力和流量，再使用强大的计算机进行一系列后处理，进行图像分割、冠脉树提取、估算左室质量、微循环阻力、最大血流、血液生理状态、液体力学评价等，从而派生出类似于有创FFR的病变功能学指标FFRCT，它可以获得冠脉树上任何一点的FFR值。
目前，随着软硬件能力的提升，AI的临床应用，FFRCT正在临床上探索应用。
前降支近段狭窄，冠造测得FFR＝0.63，CCTA测得FFRCT＝0.56，二者接近，且都在FFR＜0.75的临界值以下
FFRCT的意义：
英国研究人员，对一组3名冠心病人，利用CCTA方法，分别独立预估其治疗方案，最后与冠脉造影数据对比，结果基于CCTA衍生的非侵入性FFRCT改变了7％的治疗决策。
还有报道称，FFRCT改变了/3患者的管理策略，减少了非阻塞性冠脉疾病患者的侵入性血管造影，且能预测血运重建并有助于识别有死亡或梗死风险的受试者。
所有这些研究提示，FFRCT与FFR有很好的相关性（r=0.77）。FFRCT指导选择需要冠脉造影和PCI的患者可降低医疗费用并改善临床预后。FFRCT的问世使无创性性冠脉功能学评价成为了可能。
FFRCT临床应用：
FFRCT无需使用药物，无需特殊的扫描方案，可以无创地获得FFR功能性评价的数据，并且可用于指导PCI治疗。
大量研究报道了，FFRCT模拟支架疗效评估，思路是这样的：通过CCTA发现冠脉狭窄，对其进行FFRCT无创评估，如果FFR＜0.75，则在计算机里模拟放置支架，然后评估支架植入后的FFR值，能提高到FFR＞0.8以上，便是满意的临床疗效，此时可强烈建议临床放置支架。
冠脉远端狭窄，FFRCT＝0.6，模拟支架植入后FFRCT＝0.83，提示心缺血得以改善，患者可通过PCI治疗获益（病例摘自：首都医院影像科 徐磊教授）
摸拟支架植入前FFRCT＝0.78，摸拟术后FFRCT＝0.8，改善不明显，提示患者通过PCI治疗获益将不会太大（病例摘自：首都医院影像科 徐磊教授）
FFRCT的局限性：
FFRCT作为一种无创性的功能检查新方法，这一方面的研究才刚开始，这一技术还需要更多的临床资料来证实。
FFRCT还存在着很多问题，如心率心律问题、图像质量、钙化影响、心肌微循环的充血状态等，都会影响FFRCT的准确性。
还有，X线辐射问题。相对而言，随着影像设备的不断改进，辐射剂量也越来越低，在过去的十年中，CCTA辐射暴露显著减少，目前最新的设备，都在0msv以内，甚至控制在了msv左右！
参考文献HaiderAW,LarsonMG,BenjiaminEJ,etal.Increasedleftventricularmassandhypertrophyareassociatedwithincreasedriskforsuddendeath.JAmCollCardiol,;3(5):-.胡大一.心血管疾病防治指南与共识[M].北京.中华心血管病杂志,:0-0.FFR——引领冠状动脉造影后时代的到来 08-03-0来源：医心SharirT,GermanoG,KavanaghPB,etal.Incrementalprognosticvalueofpoststesleftventricularefetionfractionandvolumebygatedmyocardialperfusionsinglephotonemission
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