上节课大家一起学习了冠心病：（一）超声诊断基础，在此基础上进行一个冠心病的病例解析，使大家对冠心病有一个进一步的了解。下面回顾一下该患者的病史、体格检查、心电图、胸片、冠状动脉造影和超声心动图结果。
患者，男性，72岁。
主诉：胸痛胸闷15天，突发7天。
患者15天前出现明显的胸痛胸闷，医院就诊诊断“急性心梗”。于发病3小时后进行尿激酶静脉溶栓治疗。未行冠状动脉造影，是否达临床再通不详。为进行进一步治疗转入我院。入院后即行冠状动脉造影检查，提示：左冠状动脉前降支狭窄。心梗后1周病情平稳，无并发症。入院后第3天心梗后第8天上午大便后突然出现心悸，胸闷加重，不能平卧。心前区出现“杂音”。超声心动图检查提示“室间隔穿孔”。室间隔穿孔后未出现心功能的明显恶化。
既往有高血压（/mmHg）史，病史不详。
BP/70mmHg。心界不大，HR72次/分，律齐，P2A2，胸骨左缘3~4肋间可闻及SM3~4/6级，未及震颤。双肺及双下肢（－）。
图1心电图表现
床旁胸片
图2床旁胸片
入院时冠状动脉造影：左冠状动脉造影见前降支起始段明显狭窄（图3，图4）；右冠状动脉造影未见明显狭窄（图5，图6）。
图3左冠状动脉造影见前降支起始段明显狭窄（箭头）
图4左冠状动脉造影见前降支起始段明显狭窄
图5右冠状动脉造影未见明显狭窄（箭头）
图6右冠状动脉造影未见明显狭窄
左室长轴切面：心腔未见扩大，左室舒张末期内径50cm,收缩末期内径30cm，计算左室射血分数（LVEF）为64%。室间隔运动减低；心尖部室壁变薄，运动低平；室间隔中下段可见连续中断，大小5mm（图7）。CDFI：上述连续中断处见左向右的高速分流信号（图8）。
四心腔切面：室间隔运动减低；心尖部室壁变薄，运动低平；室间隔近心尖处可见连续中断。CDFI：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号，分流束宽度为6mm（图9～图11）；在上述切面的基础上略向后下方偏转探头，可见一较大的分流束，分流束宽度为11mm（图12）；再向右前方偏转探头，可见一较小的分流束，分流束宽度为4mm（图13）；三尖瓣可见少量反流信号。
连续多普勒：室间隔连续中断处连续多普勒探及高速左向右分流信号，峰值速度cm/s，峰值压差mmHg（图14）。
图7左室长轴切面：室间隔中下段可见连续中断，大小5mm（箭头）
图8左室长轴切面：CDFI：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号（箭头）
图9四心腔切面：室间隔近心尖处可见连续中断（箭头）
图10四心腔切面：CDFI：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号,分流束宽度为6mm（箭头）
图11四心腔切面：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号
图12四心腔切面：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号，分流束宽度为11mm（箭头）
图13四心腔切面：室间隔连续中断处见左向右的高速分流信号，分流束宽度为4mm（箭头）
图14连续多普勒：室间隔连续中断处连续多普勒探及高速左向右分流信号，峰值速度cm/s，峰值压差mmHg
下面重点请大家看超声心动图的表现。图7是左室的长轴切面，箭头标记处显示室间隔中下段连续中断。图8是彩色多普勒左室长轴切面，箭头标记处为室间隔中下段连续中断处。图9是把探头放在心尖所显示的四心腔切面。图10是彩色多普勒显示的彩色血流情况。
图11是胸骨旁的四心腔彩色多普勒的表现。图12是心尖四心腔所显示的彩色多普勒的表现。图13是探头稍微侧动一下后所显示的心尖四心腔彩色多普勒。14是连续多普勒所探测到的这些异常血流信号的表现。
[多选题]根据上述资料，最可能的诊断为：
A.节段性室壁运动异常
B.假性室壁瘤
C.室间隔穿孔（多孔）
D.室间隔穿孔（单孔）
答案是A和C，A是节段性室壁运动异常，C是室间隔穿孔，是多发性的穿孔。
左室长轴切面（图7）箭头所示的地方就是室间隔，在中下三分之一靠近心尖部的地方，室间隔有一个明显的连续中断。并且下面的这部分室间隔厚度相对薄一点，动态看，这个部位的室壁运动肯定是低的。彩色多普勒显示的左室长轴切面（图8）能够看到，在室间隔连续中断的部位，有一个高速的血流信号穿过室间隔进入右心室。
探头放在心尖部所显示的心尖四心腔切面（图9），在室间隔靠近心尖部的地方能看到一个明显的连续中断，这就是室间隔的穿孔。
四心腔切面彩色多普勒（图10）看到室间隔中断的部位有血流，由左室进入到右室。为了使彩色显示得更清楚，我们换为胸骨旁的四心腔切面（图11）。在室间隔连续中断的部位看到穿过室间隔的一个血流信号。但如果大家仔细看一下这个血流信号，不只是这个高速的，不只是在这个部分，到心尖部的地方，我们还能看到一个同样的高速血流信号。和基底部比较，这个患者往心尖部的室壁的运动是减低的。
探头的方向改变一下后，显示另外一个穿过室间隔的血流信号（图12）；探头的方向再改变一下，看到一个较为细小的穿过室间隔的血流信号（图13）。这个血流冲击到右室壁后方向发生偏转，显示为蓝颜色的血流。用连续多普勒来探查这个血流信号的时候，可以看见一个在收缩期穿过室间隔的高速血流信号，这个速度是比较快的。
这是一位冠心病的患者，15天前有过心肌梗死的表现。在转入我院3天以后，大便时突然又出现症状加重，并且心前区出现一个新的杂音。结合超声图像，可以确诊该患者是冠心病并发室间隔穿孔。超声表现可见节段性室壁运动异常和多发的室间隔穿孔。
室间隔穿孔是心肌梗死以后较为严重的一个并发症，通常是在心梗之后的3到6天发生，该患者也差不多在这个时间段。患者的症状是加重的，出现胸痛、呼吸困难，严重时会导致血压下降，甚至休克。
心前区会新出现一个全收缩期的杂音，严重时还可出现震颤。该患者心前区出现了一个新的收缩期杂音，但是未扪及震颤。
患者的预后一般比较差，心梗以后发生率约0.5%-1%。急性期死亡率高。大多数室间隔穿孔为单发的，也有少数是多发的。本病例就是多发的室间隔穿孔。从二维超声结合彩色多普勒，能看到心尖部穿过室间隔的多束血流信号。
超声心动图是诊断室间隔缺损的首选并且能够确诊的方法。通过二维超声观察连续的中断，彩色多普勒显示分流信号即可明确诊断。结合该患者的心梗病史，心前区新出现的杂音，基本上可以明确诊断。
上次课提到，冠心病的患者有一个特征性的表现：节段性的室壁运动异常。超声心动图可以准确、及时地诊断室间隔穿孔。并且对患者的心功能进行评估，血流动力学的状态进行评估，从而判断患者的预后。
诊断的同时还要注意鉴别诊断。首先是室间隔穿孔和先天性基部室间隔缺损的鉴别诊断。因为室间隔穿孔心梗之后多半发生在基部，要和先天性基部室间隔缺损鉴别。从病史比较容易鉴别。先天性室间隔缺损一般都是出生之后就会有杂音，患者一般都是儿童，比较年轻。而室间隔穿孔的诊断肯定是有一个心梗病史，室间隔穿孔是在心梗之后突然出现的，并且患者的症状会有加重，尤其是心前区有一个新出现的杂音，结合病史不难诊断。
其次是室间隔穿孔和假性室壁瘤的鉴别诊断。室间隔穿孔实际上是一种心梗后的心肌穿孔，只不过穿孔不仅发生在室间隔。如果在其他壁出现问题，如游离壁出现问题的话，那就是一个假性室壁瘤。穿孔的部位是不一样的。
图15真性室壁瘤和假性室壁瘤示意图
图15是真性室壁瘤和假性室壁瘤的示意图。两者的部位、患者的症状、临床表现会有相似的情况。患者也会在心梗之后突发症状，临床症状加重，也可能会出现杂音。急性游离壁穿孔的症状更重一些，有时候会发生急性的心包填塞，导致突然死亡。通过穿孔的部位和超声检查能够进行一个明确的鉴别。
今天给大家介绍的这个病例是在心梗的基础上并发了多发的室间隔穿孔。因此大家对心梗后患者要严密观察，通过二维超声和彩色多普勒超声心动图能够做出明确的诊断。
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