学术荟萃王胜煌SPECT联合CAG在冠心

王胜煌

宁波大学医学院

　　年中国心血管病报告显示，心血管疾病死亡率仍居首位，每5例死亡中2例死于心血管病,而冠心病是导致其主要原因。随着人们对冠心病认识不断提升，单靠冠状动脉造影解剖学检查已不能满足当代冠心病患者诊治需要。无创性功能学检查被作为首先，SPECT被认为是冠状动脉造影的“守门人”。本研究旨在观察静息SPECT门控心肌血流灌注显像联合冠状动脉造影对冠心病治疗中的临床价值，从冠状动脉大血管影像学和冠状动脉功能学检测相结合，从而更好指导血运重建策略选择及优化患者治疗方案，使患者获益更大。

1.资料和方法1.1患者一般资料

　　医院.6-.10月胸痛疑似冠心病或已确诊冠心病住院患者，行冠状动脉造影（CAG）及冠状动脉造影定量分析（QCA）诊断冠心病，且全部行锝[99mTc]甲氧异腈注射液（99mTc─MIBI）静息门控心肌SPECT的87例作为研究对象，其中男性62例，女性25例，平均年龄61.21±11.27（岁），年龄范围在30~85（岁），排除标准：1.对碘或造影剂过敏者。2.室性心动过速、室颤等恶性心律失常。3.1周内急性心肌梗死、心肌病、急性心肌炎等疾病。4.有严重的心、肺?肾?肝等脏器功能障碍。

1.2方法

　　（1）SPECT心肌缺血评判标准：采用德国西门子SymbiaT16型SPECT/CT，按照美国心脏病学会（AHA）将左心室分17节段（如图1.1）；由2位高年资中级及以上的核医学医师在不知道冠状动脉造影结果情况下分析SPECT心肌缺血情况（如图1.2）：1分及以上定义为灌注异常即诊断为心肌缺血。以静息SPECT心肌缺血为阳性，心肌无明显缺血为阴性。（2）冠心病诊断：采用了AlluraXperFD20平板数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography，DSA）,并利用造影机主机自带的二维QCA软件对冠状动脉造影结果进行QCA定量分析，可降低由视觉测量所产生的偏差，由我院高年资中级及以上心血管内科介入医师2位判断，以左前降支、左回旋支、左主干、右冠状动脉一支及以上管腔面积狭窄≥50%为冠心病。（3）分组：分四种情况①冠状动脉管腔面积狭窄≥80%伴心肌缺血；②50%≤冠状动脉管腔面积狭窄＜80%伴心肌无明显缺血；③50%≤冠状动脉管腔面积狭窄＜80%伴心肌缺血；④CAG显示冠状动脉管腔面积狭窄≥80%伴心肌无明显缺血。

图1.1按照最新美国心脏病学会（AHA）将左心室分17节段　　1.前壁基底段2.前间隔基底段7.前壁中段8.前间隔中段13.前壁心尖段14.间隔心尖段17.心尖段为LAD分布区。　　3.后间隔基底段4.下壁基底段9.后间隔中段10.下壁中段15.下壁心尖段为RCA分布区。　　5.后侧壁基底段6.前侧壁基底段11.后侧壁中段12.前侧壁中段16.侧壁心尖段为LCX分布区。图1.2摄取显像剂的评分标准1.3统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件进行研究资料处理。计量资料以均数±标准差（x?±S）来表示，计数资料以频数或率来表示。对两样本均数比较；如服从正态分布且方差齐性采用t检验，方差不齐采用t’检验；两种检查方法计量资料比较采用χ2检验，p＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果2.1受试者一般资料

　　87例中，四组患者在年龄、体重指数（BMI）、吸烟、饮酒、高血压、肝功能（AST、ALT）、心电图ST-T改变等一般资料无统计学差异（P＜0.05），而性别在冠脉管腔面积≥80%伴心肌缺血与50%≤冠脉管腔面积80%伴心肌无明显缺血有统计学差异。见表2.1

表2.1受试者一般资料　　注：ab表示不同组之间两两比较有统计学意义。2.2静息SPECT诊断心肌缺血的结果分析

　　87例患者中，冠脉管腔面积≥80%伴心肌缺血27例，不伴心肌缺血11例；50%≤冠脉管腔面积80%伴心肌缺血29例，不伴心肌缺血20例，静息SPECT联合CAG对诊断心肌缺血有统计学差异（P＜0.05）。

表2静息SPECT诊断心肌缺血的结果　　注：SPECT心肌缺血为阳性，心肌无明显缺血为阴性。3.讨论

　　近年来，随着我国经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)技术提升及先进诊断技术涌现，人们对冠心病病理机制有了更深的了解，冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病(Coronaryheartdisease,CHD)，是除传统意义上心外膜阻塞性冠状动脉疾病与冠状动脉痉挛外，还包括冠状动脉微循环功能障碍(coronarymicrovasculardysfunction,CMVD)或两者共存，且CMVD扮演者重要地位；此外，在当今经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉狭窄治疗下，与仅根据冠状动脉狭窄情况相比，根据患者心肌缺血情况更能指导临床是否需进行血运重建干预及改善患者预后。然而，过去人们仅靠冠状动脉造影形态学来评估患者是否行血运重建治疗，可能造成不必要冠状动脉支架植入，也可能造成冠状动脉微循环功能障碍诊断遗漏；因此，对冠状动脉进行生理功能学评估逐渐受重视，无论是SPECT或冠状动脉血流储备分数（Coronaryflowreservefraction，FFR）；前期已有研究显示，心肌灌注显像不仅可以指导心肌缺血，还可以降低其重复血运重建和心血管不良事件的风险。

　　在本研究中，男性更易出现冠状动脉狭窄≥80%引起心肌缺血，行PCI治疗；而女性更易出现冠状动脉轻中度狭窄，但心肌仍有缺血，这与Bairey等和Waheed等一致，即女性患者易发生冠状动脉轻中度狭窄或非阻塞性冠状动脉狭窄伴心肌缺血，尤其是绝经期或绝经后，可能与女性因炎症、精神压力、自主神经和神经内分泌功能障碍等特殊因素有关，其主要机制是冠状动脉微循环障碍；另吸烟、高血压、糖尿病等冠心病危险因素在冠状动脉狭窄程度临界病变上也存在较高比例，这表明这些危险因素除引起心外膜病变，也会引起冠状动脉微循环功能障碍，其机制可能是引起内皮细胞功能障碍引起CMVD，这与既往研究一致。另从本研究中，冠状动脉造影（CAG）与静息SPECT对诊断心肌缺血不一致，第一：这与一部分患者冠脉狭窄一般情况下会引起心肌缺血，但SPECT显示心肌无明显缺血，这与FAME研究一致，需进一步行FFR指导是行PCI治疗还是选择优化药物治疗；DEFER研究表明，在FFR指导下的血管功能学评估，无显著心肌缺血的患者延缓PCI治疗或进行优化药物方案治疗，不仅不会导致心血管事件发生率增加，还能降低其医疗成本。此外，可能与有丰富侧支循环有关。第二：多数心脏病学者认为：冠状动脉管腔面积狭窄≥80%才会出现缺血性狭窄，本研究有很大一部分患者冠状动脉管腔面积狭窄＜80%，但伴心肌缺血，这应考虑冠状动脉大血管病变合并CMVD或CMVD，需进一步行冠状动脉血流储备分数（Coronaryflowreservefraction，FFR）检查进行评估，COURAGE研究也发现，这些患者如合并CMVD单纯抗血小板治疗效果欠佳，临床预后不好。

　　综上所述，（1）冠状动脉管腔面积狭窄≥80%不等于经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，冠状动脉管腔面积狭窄≥80%伴心肌缺血患者，行PCI明确；（2）50%≤冠状动脉管腔面积80%伴心肌缺血患者，可能存在冠状动脉微循环功能障碍或是两者共存，除冠心病治疗外需联合改善冠状动脉微循环治疗药物；（3）50%≤冠状动脉管腔面积80%伴心肌无明显缺血，选择冠心病药物治疗；（4）冠状动脉管腔面积狭窄≥80%伴心肌无明显缺血患者；需行FFR进一步评估大血管管腔狭窄是否引起心肌缺血，或患者存在丰富侧枝循环。因此，静息SPECT联合CAG不仅可以更加规范指导血运重建治疗或优化药物治疗方案，还能减少不必要经皮冠状动脉治疗，尤其行冠脉造影或介入治疗之前，如结合负荷心肌灌注显像可进一步提高其诊断率。

作者：程可爱　鲍栋钢　王胜煌

单位：宁波大学医学院

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