预防白癜风的方法有哪些 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期心电病例来自锦州医院刘仁光教授团队，年3月15日在线发表的JAMAInternalMedicine杂志。
一名80多岁的老年男性患者，因胸痛发作伴呕吐1小时后，急诊入院。患者入院时心电图如图A所示，提示急性心肌梗死。否认高血压与糖尿病史。入院时体温为36℃，心率79bpm，血压92/56mmHg。心尖搏动最强点位于右胸第五肋间。最初血清肌钙蛋白I水平为0.ng/ml(正常范围，0.ng/ml；转换为ug/L，乘以1.0)。
问：根据心电图，判断梗死动脉是哪支血管？闭塞部位位于何处？接下来如何处理？
图A.入院12导联心电图
图B.镜像心电图
解析
入院心电图(图A)显示I、II、III、aVF，V4-V6导联ST段抬高，表明因冠脉左前降支中部或远端闭塞所致的急性下壁和前侧壁心肌梗死。仔细分析心电图，I导联负向P波，V1至V6导联QRS波表明右侧胸腔的心室激动(V1-V6导联QRS波振幅递减)。
查体发现患者心尖位于右侧胸腔，伴肝浊音区位于左季肋部，符合镜像右位心特点。镜像右位心在心电图呈镜像表现。因此，当激动从左侧传至右侧时，I导联波形方向逆转。aVR导联波形类似于正常的aVL导联，II导联类似于正常的III导联。V1-V6导联对应V2、V1与V3R-V6R导联。与本例患者一样，当前心电图(图A)显示II、III、aVF和V4R至V6R导联ST段抬高(III导联ST段抬高幅度大于II导联)，I和aVL导联ST段镜像性压低，这表明因右冠脉近端部分闭塞导致急性下壁与右室心肌梗死。将导联电极重新定位到相应的镜像位置，再次记录心电图(图B)验证了上述分析。
与患者家属讨论治疗方案后，接受经皮介入治疗。冠状动脉造影发现右冠状动脉近端完全闭塞，并放置支架。患者当时无症状。出院前经胸超声心动图证实患者镜像右位心；结果显示，右心房和右心室位于左侧，左心房和左心室位于右侧。
讨论
右位心可分为3种：镜像右位心、右旋心与心脏右移。最常见镜像右位心(镜像变化，大多伴有内脏逆向转位)，其中心脏前后各部位的关系正常，但左右方向逆转(右心房和右心室位于左侧，左心房和左心室位于右侧）心电图特征是I导联负向波，V1-V6导联R波振幅逐渐减小。
第二种为右旋心，多伴有心脏内解剖异常。右旋心是指心脏旋转入右侧胸腔，心室及其毗邻结构正常(即心脏位于右胸，右心房和右心室仍在右侧，左心房和左心室仍在左侧)。心电图显示，由于心房位置正常，I导联P波正向，伴负向T波，V1-V6导联QRS波表明左胸心室激动(V1-V6导联R波振幅逐渐减小)。
右位心的第三个原因是心脏右移，其中正常心脏由于一些额外的心脏因素而向右移动，例如左肺发育不良或右肺纤维化。心电图显示，I导联正向P波、QRS波和T波，伴QRS波振幅较低，V1-V6导联QRS波正常，V1到V6导联QRS波振幅逐渐降低。
任何心电图变化都可以初步分析I导联的P波、QRS波与T波，以及V1-V6导联QRS波。临床表现和影像学检查有助于进一步识别异位心脏的病因。无法识别心外原因可导致错误判读心电图。此时应调换肢体导联与胸前导联(单心室右位心除外)以便正确解读心电图。对于镜像右位心，左臂导联放在右臂上，右臂导联放在左臂上，V1导联放置于左侧胸骨旁第四肋间隙，V2导联放置于右侧胸骨旁第四肋间隙，V3-V6导联放置在V3R-V6R导联。正如本例患者，镜像分析心电图(四肢和胸部导联)可有助于为急性冠状动脉综合征患者提供及时的再灌注治疗。
要点总结：
1.右位心的3个最可能的原因是镜像右位心、右旋心与心脏右移。因为右位心提示不同的临床表现和解剖位置，这些因素可能呈现不同的心电图变化。
2.I导联P波、QRS波和T波特征，以及V1至V6导联QRS波，有助于初步分析右位心类型。临床表现和影像学检查可进一步帮助明确右位心的原因。
3.无法识别右位心会错误解读心电图。对于右位心患者，应调换肢体导联和胸导联位置以便正确分析心电图。心电图镜像分析有助于为急性冠状动脉综合征患者提供及时的再灌注治疗。
参考文献
JAMAInternalMedicinePublishedonlineMarch15,
专家简介
刘仁光，主任医师，二级教授，锦州医院心研所所长、锦州医科大学学术领军人。曾任中华医学会辽宁省心电生理与起搏分会主任委员、中国心电学会副主任委员和临床心电学会副主任委员。发表论文篇（SCI收录论文34篇，影响因子累计），编写专著34部。五次获省科技进步和教学成果奖。获国务院特殊津贴专家。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线
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