当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病分类 > 答题得学分超声心动图在经导管瓣膜病介
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本文刊于：中华心血管病杂志,49(5):-
作者：魏薪冯沅陈茂梁玉佳
单位：医院心脏内科
摘要
超声心动图在瓣膜病介入治疗术前评估、术中监测及术后随访中都起着至关重要的作用。该文对经导管瓣膜介入治疗中超声心动图的应用及进展作一综述。经导管瓣膜病介入治疗技术的发展为瓣膜病治疗提供了新选择，超声心动图在瓣膜病介入治疗术前评估、术中检测及术后随访中都起着至关重要的作用。本文对经导管瓣膜介入治疗中超声心动图的应用及进展作一综述。
一、超声心动图在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）中的应用及进展TAVR是不能行外科开胸手术、有症状的重度主动脉瓣狭窄（aorticstenosis，AS）患者的替代治疗手段，目前指南已将其作为治疗这类患者的Ⅰ类推荐［1］。最近研究发现TAVR亦可应用于中危甚至低危重度AS患者［2,3］。
1.TAVR术前的超声评估：超声是评估AS狭窄程度的首选方法，此外它还可提供主动脉瓣形态、主动脉根部相关径线、左心室大小和功能、左心室肥厚程度、是否合并肺动脉高压以及有无二、三尖瓣病变等相关信息，有助于AS患者的临床决策。
评估AS的第一步是观察主动脉瓣的形态及活动度。主动脉瓣短轴切面可显示瓣叶数目、钙化程度及分布，瓣叶开闭情况、开放是否受限，若提示AS可能，则需进一步评估狭窄程度。判断主动脉瓣叶数目十分重要，不同的解剖形态TAVR手术策略不同。三叶式和二叶式主动脉瓣较常见，而单叶及四叶式罕见。对于钙化较重的AS患者，经胸超声心动图（transthoracicechocardiography，TTE）不一定能很好区分主动脉瓣的数目及分型，主动脉窦部形态、主动脉根部及升主动脉的异常扩张可为二叶式的判断提供间接证据［4］，亦可结合经食道超声心动图（TEE）或CT进行鉴别诊断。
狭窄程度的评估主要依赖血流动力学参数，包括：主动脉瓣跨瓣峰值流速（Vmax）、平均跨瓣压差（PGmean）和连续方程计算得出的主动脉瓣口面积（AVA）。重度AS定义为Vmax≥4m/s，PGmean≥40mmHg（1mmHg=0.kPa），AVA1.0cm2［5］。超声测量上述血流动力学参数时建议在心尖五腔心、心尖长轴，升主动脉长轴、胸骨上窝、剑突下切面等多个切面进行测量，尽量保证超声声束和血流方向平行，以获得最大的测值［5］。尽管大部分重度AS患者表现为高流速、高跨瓣压差，但仍有1/3的患者表现为低流速、低跨瓣压差（Vmax4m/s，PGmean40mmHg，AVA1.0cm2）［6］，后者根据左心室射血分数（LVEF）分为LVEF减低（LVEF50%）和LVEF保留（LVEF≥50%）的低流速低压差重度AS。对于LVEF减低的低流速低压差重度AS患者，可给予小剂量多巴酚丁胺负荷试验鉴别真性或假性重度AS［5］。LVEF保留的低流速低压差重度AS的诊断首先需排除测量误差，Kamperidis等［7］将CT测量的左心室流出道面积代入计算AVA的连续方程中，发现其比常规应用TTE测量的AVA大，部分患者修正诊断为中度AS，因此这类患者的诊断需结合临床及影像多个指标综合评估［5］。
主动脉瓣环径的测量结果是TAVR人工瓣膜型号选择的依据，目前绝大多数中心主要依赖CT测量结果进行判断，但在某些特殊情况下，如急诊TAVR未行CT检查、CT图像质量不佳、对造影剂过敏或者肾功能不全的患者，则主要根据超声测值进行选择。既往研究发现主动脉瓣环呈椭圆形，因此3D超声测量比2D更准确。3DTEE与CT测量的主动脉瓣环面积和周长具有高度的一致性，可作为CT的替代检查［8］。常规3DTEE测量主动脉瓣环径的方法和CT类似，在获得主动脉根部三维容积后，使用三维分析软件获得主动脉根部矢状位、冠状位以及横断面，在矢状位及冠状位切面确定三个瓣叶附着最低点，此三点即构成主动脉瓣环横切面，在该平面进行主动脉瓣环最大径、最小径、周长及面积的测量（图1）。目前也有专门针对主动脉瓣环测量的三维半定量分析软件，可以自动计算主动脉瓣环相关径线，与CT测值间相关性较好［9,10］。
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主动脉根部径线测量还包括左心室流出道（LVOT）内径、主动脉窦部内径和高度、窦管交界处内径、升主动脉内径以及冠状动脉开口距主动脉瓣环的距离（简称冠脉高度），这些测值均会影响TAVR人工瓣膜型号的选择和瓣膜置入的策略。主要径线的测量方法如图2。冠脉高度建议应用3DTEE测量更准确，确定瓣环水平后，调整主动脉根部矢状位和冠状位切线，分别通过右冠状动脉和左冠状动脉开口，分别在矢状位和冠状位测量右、左冠状动脉开口高度（图1）。
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2.TAVR术中的超声评估：近年来随着TAVR技术的成熟，简化TAVR过程中超声最主要的作用是术中监测并发症及术后即刻评估疗效。对于熟悉超声的术者也可使用超声引导导丝置入、球囊预扩张以及人工瓣膜定位。根据不同的麻醉方式选择TEE或TTE进行术中评估，TEE对于人工瓣膜显示、瓣周反流评估方面更具有优势，而TTE在测量人工瓣膜血流速度及跨瓣压差上更有优势。随着局部麻醉在TAVR中的广泛应用，TTE成为了大多数中心的首选监测方法［11］，在一些特殊情况下，例如TTE图像质量不佳无法判断反流程度及需行瓣周漏封堵、动态监测人工瓣膜置入情况及动态监测心脏结构及功能变化时，可考虑使用TEE进行术中监测。
TAVR术中出现血流动力学不稳定时，超声可快速判断有无下列并发症：（1）心包积液或心脏压塞：可出现在导丝置入、球囊预扩张或者人工瓣膜置入的任一过程；（2）急性大量主动脉瓣反流：主要在球囊预扩张后，尤其是术前无主动脉瓣反流的AS患者；（3）冠状动脉开口堵塞；（4）急性心功能不全；（5）急性二尖瓣大量反流：主要是由于导丝或鞘管影响二尖瓣装置导致瓣膜关闭不全；（6）主动脉夹层或血肿；（7）主动脉瓣环破裂等。
TAVR术后即刻评估内容包括人工瓣膜支架位置、瓣叶启闭情况、瓣周或瓣口反流程度、人工瓣膜前向血流速度、平均跨瓣压、人工瓣膜支架是否影响二尖瓣启闭。尽管造影也可以用于半定量评估主动脉反流程度，但其不能鉴别反流源于瓣口还是瓣周，若是瓣周反流，则可能是由于自体瓣膜钙化严重、人工瓣膜置入位置过高或过低或者人工瓣膜型号不匹配［12］；若是瓣口反流，绝大多数由于超硬导丝影响人工瓣膜关闭而出现反流，拔出导丝即可。不同反流机制的后续处理策略不同，因此判断反流起源及原因非常重要，超声可以提供相应的信息。推荐多个切面结合多个超声参数进行综合评估瓣周反流，多束瓣周反流时评估相对较难，主要参考标准为在主动脉短轴切面反流束长度之和占人工支架周长的比例30%为重度，10%~30%为中度，10%为轻度［13］。
3.TAVR术后的超声随访：TAVR术后人工瓣膜功能和耐久性的评估主要依赖TTE，目前指南推荐在TAVR术后出院前或30d内和术后6个月、1年及之后每年进行超声随访［14］。术后随访超声主要观察人工支架位置、瓣膜形态及活动度、瓣周及瓣口反流程度、是否有新出现的主动脉夹层，以及评估二、三尖瓣及心室功能等。一项多中心研究显示TAVR术后出现人工瓣膜狭窄（定义为随访时PGmean较术后基线增加≥10mmHg）的比例为4.5%［15］。血流动力学的重度人工瓣膜衰败定义为PGmean≥40mmHg和/或PGmean较术后基线增加≥20mmHg，和/或新发的重度瓣口反流［16］。一项囊括了13个研究的荟萃分析显示TAVR术后重度人工瓣膜狭窄的年发生率为28/［17］。TAVR术后发生感染性心内膜炎的比例约为1.1%，是患者术后1年内死亡的主要原因［18］，超声尤其是TEE可评估有无赘生物、瓣周脓肿或假性动脉瘤的形成。
二、超声心动图在二尖瓣反流（MR）介入治疗中的应用及进展MR的介入治疗包括经导管二尖瓣置换术（TMVI）和经导管二尖瓣修复术（transcathetermitralvalverepair，TMVR）。TMVR根据技术原理不同，分为经导管缘对缘修复术、经导管二尖瓣环成形术、经导管二尖瓣人工腱索植入等术式。其中经导管缘対缘修复术是目前最成熟的MR介入治疗方法。目前，世界范围内的经导管二尖瓣缘对缘修复系统主要包括Mitraclip系统（美国Abbott公司）、PASCAL系统（美国EdwardsLifesciences公司），以及我国的经股静脉Dragonfly系统和经心尖ValveClamp系统［19］。美国年版瓣膜管理指南推荐经导管缘対缘修复术用于外科手术高危、解剖合适、预期寿命超过1年的原发性重度MR患者，以及经最佳药物治疗后仍有持续症状、LVEF在20%至50%之间、左心室收缩末期内径≤70mm、肺动脉收缩压≤70mmHg、解剖合适的继发性重度MR患者（Ⅱa类推荐）［20］。TMVI可考虑用于不适合行TMVR的患者，但当前其循证医学证据仍较欠缺。自年第一例人体TMVI实施以来，研发的新器械日渐增多，目前应用较多的是Tendyne瓣膜（美国Abbott公司）和Intrepid瓣膜（美国Medtronic公司）［21］。国内在研的TMVI器械主要有Mi-thosValve和MitralFix系统。不同术式的选择主要依赖术前超声对二尖瓣反流病因、病变部位、解剖结构以及心脏功能等的精确评估。（一）MR患者的术前超声评估
术前超声评估对于MR患者治疗策略的选择具有重要价值。超声可对MR的病因、Carpentier分型、反流程度以及二尖瓣装置的解剖结构是否适合某一特定的手术方式进行评估。
通常TTE检查即可对MR病因、Carpentier分型、反流程度以及左心室大小和功能等进行初步评估，对拟行经导管治疗的重度MR患者，术前推荐行TEE检查对二尖瓣结构进行更为精细的评估。3DTEE可同时观察到二尖瓣叶的所有区域，有助于病变区域的准确定位，有研究表明，在病变定位的精确性方面3DTEE优于TTE和2DTEE［22］（图3）。此外，3DTEE血流图像能较准确地显示MR反流束的位置、宽度以及数目，有助于预测二尖瓣钳夹所需夹合器个数［23］。
（点击查看大图）针对不同术式，术前超声评价的指标侧重点有一定差异，总的来说需要
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