亚心心电学苑丨吕航平板运动后心率恢复在冠

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　　平板运动试验是评估冠心病最常用且廉价有效的方法之一，ST段偏移程度可作为诊断心肌缺血的主要指标，但该方法存在一定局限性，例如心房复极波、基线干扰等，从而影响心肌缺血的诊断。近年来，有学者指出，运动后心率恢复与冠心病患者全因死亡率存在显著相关性，且心率恢复程度可用于评估冠心病患者的预后。本文将运用运动平板试验中传统的阳性标准（ST段压低法）与运动后1、2、3、4、5、6、7min心率恢复（heartraterecovery，HRR）指标进行对比分析，旨在评估HRR在平板运动试验中的诊断价值。

1对象与方法

1.1研究对象

　　收集年2月至年1月在我院行平板运动试验的患者例，其中42例患者在1周内行冠状动脉造影检查。在42例患者中，男24例、女18例，年龄42~72（58.74±6.76）岁。排除急性心肌梗死、严重主动脉狭窄、急性肺栓塞、急性心肌炎或心包炎、主动脉夹层、左束支阻滞、预激综合征、起搏器植入患者等。

1.2方法

　　1.2.1平板运动试验采用美国GE公司生产的平板运动检测系统，按Bruce次极量运动方案，连续同步监测12导联心电图。运动终止指标为：①运动中达到次极量心率（－年龄）、②ST段水平型或下斜型压低0.2mV、③运动中收缩压下降10mmHg，并伴有缺血征象、④中至重度心绞痛、⑤运动中出现低灌注表现、⑥严重心律失常、⑦患者要求终止运动。ST段测量以J点后80ms处为准，按照年ACC/AHA最新指南标准，运动试验阳性标准：运动中及运动后以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低0.1mV，并持续1min以上。

　　1.2.2冠状动脉造影采用Judkin方法，以冠状动脉主要分支狭窄≥50%为阳性。根据冠状动脉造影结果，将42例患者分为冠心病组和非冠心病组。

　　1.2.3运动后心率恢复定义采用Framingham标准，运动试验结束后，患者立即平卧，分别记录运动停止后1、2、3、4、5、6、7min时的心率与峰值心率的差值，记作△HR×，即运动后各时点的心率恢复值。以△HR次/min、△HR次/min为心率恢复异常的诊断标准。

　　1.2.4影响运动后心率恢复的观察指标这些观察指标包括年龄、性别、吸烟、静息心率、运动峰值心率，以及是否伴有高血压、糖尿病、高脂血症等。

　　1.2.5敏感性、特异性及诊断符合率的计算敏感性=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×%；特异性=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×%；诊断符合率=（真阳性人数+真阴性人数）/总病例数×%。

　　1.2.6统计学方法计数资料用%表示，采用Fisher精确概率法，以P0.05为差异有统计学意义。计量资料的比较用±s表示，组间采用两独立样本t检验，以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组运动后心率恢复的影响因素比较

　　42例患者均在1周内行冠脉造影检查，其中23例患者冠脉造影阳性（冠心病组），另外19例冠脉造影阴性（非冠心病组）。分别比较两组间影响运动后心率恢复的因素，见表1。冠心病组与非冠心病组在性别，伴有高脂血症、糖尿病、高血压病及有吸烟史方面比较，差异均无统计学意义（P0.05）。

表1两组间运动后心率恢复的影响因素比较n（%）

Tab.1

2.2两组年龄、静息心率、运动峰值心率及心率恢复值比较

　　冠心病组△HR1显著低于非冠心病组，且差异有统计异学意义（P0.05），而两组间年龄，静息心率，运动峰值心率及△HR2、△HR3、△HR4、△HR5、△HR6、△HR7比较，差异均无统计学意义。见表2。比较各组运动后各时点的心率恢复值：冠心病组运动后1、2、3、4min之间两两比较，差异有统计学意义（P0.05），而运动后4、5、6、7min之间两两比较，差异无统计学意义；非冠心病组运动后1、2、3min之间两两比较，差异有统计学意义（P0.05），而运动后3、4、5、6、7min之间两两比较，差异有统计学意义。

表2两组间年龄、静息心率、运动峰值心率及后心率恢复值比较

△HR×：平板运动后×min心率恢复值；*：与冠心病组比较，P0.05；#：与同组△HR×比较，P0.05

2.3传统ST段压低法与平板运动后1、2min心率恢复异常诊断冠心病的敏感性、特异性及诊断符合率比较

　　应用传统ST段压低法，结果发现真阳性患者有9例，假阳性14例，真阴性15例，假阴性4例。在平板运动后1min心率恢复异常患者中，真阳性有17例，假阳性6例，真阴性16例，假阴性3例；而在运动后2min心率恢复异常患者中，真阳性有20例，假阳性3例，真阴性5例，假阴性14例。

　　△HR1异常在诊断冠心病的敏感性、特异性、诊断符合率均明显高于传统ST段压低法及△HR2异常；△HR2异常仅特异性高于传统ST段压低法，诊断符合率与传统ST段压低法相近，但敏感性不如传统ST段压低法。见表3。

表3ST段压低法与心率恢复指标诊断冠心病的敏感性、特异性和诊断符合率比较（%）

△HR×：平板运动后×min心率恢复值

3讨论

　　HRR这个概念最早是由Imai等在年提出的，他通过运动来评估20例慢性心力衰竭患者，9例越野滑雪运动员及8名正常自愿者的心率恢复情况，发现运动员在运动后30s内心率下降最快，慢性心衰患者最慢；给予阿托品后，上述心率恢复现象消失。由此，Imai等认为，运动后30s内心率的迅速下降，主要与迷走神经再激活相关，它是运动后心率降低的重要机制。而迷走神经功能降低可能会受多种因素的影响，国内有学者发现，性别（男性）、体质量超重、吸烟、基础心率偏快、伴随糖尿病及焦虑症等均会影响自主神经功能，从而导致运动后心率恢复异常。我们对比了冠心病组与非冠心病组影响平板运动后心率恢复的常见因素，发现差异均无统计学意义（P0.05）。

　　健康成人在运动后心率恢复一般分为三个阶段，即快速恢复期（迷走神经活动占优势）、缓慢恢复期（交感神经占优势）和稳态期（迷走与交感神经张力趋于平衡）。本研究发现冠心病组在平板运动试验后1minHRR值明显低于非冠心病组，且差异有统计学意义（P0.05），原因可能与冠心病患者运动后迷走神经再激活延迟相关。运动前静息心率及运动中峰值心率两组间比较，差异无统计学意义（P0.05），说明运动后迷走神经活动减弱与运动期间心率变化无关，这与Cole等的报道相符。两组患者在运动后2、3、4、5、6、7min心率恢复比较，差异无统计学意义；各组运动后心率前后比较，冠心病组运动后1min到4min间比较，差异有统计学意义（P0.05），而4min到7min比较，差异无统计学意义；非冠心病组1min到3min比较，差异有统计学意义（P0.05），而3min到7min比较，差异无统计学意义。冠心病组在运动后4、5、6、7min心率恢复值的差异无统计学意义，说明冠心病组患者是在运动后4min进入缓慢恢复期，而非冠心病组患者则是在运动后3min进入缓慢恢复期。冠心病组的心率快速恢复期长于非冠心病组，是因为冠心病患者运动后1min的心率恢复值低于非冠心病患者，其内在机制可能与迷走神经活动减弱相关。

　　本研究结果表明，△HR1、△HR2异常诊断冠心病的特异性均高于传统ST段压低法，而△HR1异常的特异性及诊断符合率高于△HR2异常。因此，△HR1异常可作为临床筛查冠心病的有效指标，在冠心病诊断中有一定的实用价值。

专家简介

　　吕航，主治医师，医院心功能科高级医师。现任中国心电图会诊中心专家委员会中青年委员，武汉医师协会青年医师分会理事。

　　年获"中国医学论坛报读图争锋赛"冠军　　　

　　-年分别获得“中国心电学论坛心电图大比武”三等奖、“第一届湖北心电图会诊中心病例分享”二等奖等荣誉

　　参编书籍：《医院临床心电图图谱》（副主编）

　　论文发表：国内核心期刊发表论文10余篇

　　科研试验：参与MEDEX18导联心电图机器械临床试验（年）

　　参与STANDARD直立倾斜试验系统器械临床试验（年）

　　参与中旗儿童心电图机的研发（年5月已发布）

亚心心功能科简介

　　医院心功能科是集心、肺功能各项检查于一体的科室。科室开展的检查项目达10余项，包括：普通心电图、动态心电图、24小时动态血压、平板运动实验、肺功能测定、无创动脉硬化、六分钟步行实验、直立倾斜实验、无创心功能、远程心电会诊、单导联长时间心电监测等。在全国率先引进大型MEMRS-ECG心电网络系统，率先实现了“数字化心电图网络诊断平台”，开创了一种全新的心电图检查模式。年全面开展远程心电会诊，远程心电辐射的区域远至千里之外的陕西、安徽、河北、新疆及江浙沿海地区，近至武汉市区的各个社区服务中心，服务于全国范围内的余家医疗机构。年在全国率先开展单导联长时程动态心电监测。单导联长时程动态心电图可记录1-30天甚至更长时间的心电活动，对不明原因的晕厥、一过性心律失常、发作性心肌缺血等检出率较普通动态心电图更高。

　　年，医院心功能科被中华医学会、中国心电图会诊中心授予“中国心电学基地湖北心电学基地”和“中国心电图会诊中心湖北分中心”，被中国健康促进基金会和中国远程心电联盟指定为省级“远程心电监护中心”。年，武汉市医师协会心电学科医师分会在医院成立，同年，成立了我省首个"高血压治疗与监控随访平台",并牵手中旗建立了“中旗心电临床实验基地/中旗亚心心电联合研究实验室”。年，牵手江苏斯坦德利医疗健康数据科技有限公司成立了“医院大数据研究联合实验室”。

　　医院心功能科有医技人员近30人，副主任医师、主治医师、博士生、研究生多人。刘鸣主任主编了《实用心电图图谱》、《临床心电图图谱》等专著，参编：《心脏瓣膜病诊断图典》、《远程心电监测与诊断》、《心电学技术规范化培训纲要》等专业学术著作。刘鸣主任主持了卫计委科研项目“远程心电网络平台建立的研究”。科室技术力量雄厚，专业技术团队在国家核心期刊发表论文50余篇。年，刘鸣主任获全国远程心电监测推广与临床应用“实践创新奖”，年被授予“21世纪杰出心电学奖”，被聘为武汉科技大学硕士研究生导师，特聘为汕头大医院客座教授，具有中国医师协会“心血管专科医师规范化培训师资”培训资格。年获中国医药生物技术协会心电学技术分会“动态心电突出贡献奖”，并带领亚心团队获得了“山德士杯”心电图大赛全国总冠军，全国心电图读图争锋赛湖北站冠军、全国心电学大比武三等奖等多项荣誉，并被中国心电学会评为“全国优秀心电集体”。