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?中国医师协会急诊医师分会本篇就急性冠状动脉综合征(ACS)的急诊临床诊断思维、诊断流程及诊断标准，包括对不同严重程度的患者进行评估的标准及内容等问题做简要阐述。
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ACS的急诊临床诊断思维
急诊医师诊断ACS需养成全面临床诊断思维,首先根据患者的临床表现、心电图和心肌损伤标志物等常规检查,进行急诊ACS的临床诊断；其次，综合评估患者的基础状况和临床特点进行相关诊断，后者有助于判断急诊ACS的发生、发展及预后。在临床上有些急诊患者，尤其是老年、女性和糖尿病等患者，临床表现不典型，常常以呼吸困难、心悸、恶心、呕吐、头晕等来就诊，而教科书上典型的胸痛和心电图改变等表现并不明显，甚至某些患者的心电图、心肌损伤标志物等检查可无异常，故对于可疑ACS患者，尤其是老年、女性及糖尿病患者，应常规进行心电图和心肌损伤标志物检查，并动态监测。
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ACS的急诊临床诊断
2.1 症状典型的心绞痛位于胸骨后或左胸部，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可向左上臂、下颌、颈、背、上腹部、肩部或左前臂尺侧放射，一般持续2~10分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5分钟可缓解。诱发因素包括：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。不稳定心绞痛(UA)胸痛的性质与诱因通常与稳定性心绞痛相同，但通常程度更重、持续时间更长，可达10分钟以上，且休息时也可发生。ST段抬高心肌梗死(STEMI)与非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者最常见的临床表现为剧烈的压榨性胸痛或压迫感，持续时间多在30分钟以上，多伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等症状，含服硝酸甘油后不完全缓解。急诊医师还应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他ACS不典型的表现者(如以心力衰竭、晕厥、上腹痛为首发症状)，尤其是女性、老年和糖尿病患者。2.2 心电图心电图是ACS的一线诊断工具，国际国内指南中都明确指出对疑似ACS胸痛的患者应在到达急诊后10分钟内完成心电图检查。2.2.1 UA心电图 UA发作时只有40%~80%的患者出现心电图的改变,除极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。①T波倒置：可表现为振幅下降、T波低平或倒置，倒置T波的形态多呈“冠状T波”；T波倒置反映急性心肌缺血，通常出现在2个导联以上，临床上仅有心电图T波倒置者一般预后较好。②ST段改变：常见而重要，可表现为抬高或压低；一过性ST段抬高提示冠状动脉痉挛，一过性ST段压低提示“心内膜下心肌缺血”，而新近出现的、显著而持续的抬高则可能发生了STEMI。2.2.2 NSTEMI心电图 ST-T波动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现，包括ST段不同程度的压低和T波低平、倒置等，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，可以与UA心电图的改变完全相同，因此单纯依靠心电图的改变不能鉴别两者，但临床上当ST段压低的心电图导联≥3个，或压低幅度≥0.2mV时，发生心肌梗死的可能性增加3~4倍。2.2.3 STEMI心电图 对于胸痛患者心电图出现：①在至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高，V2~V3导联≥0.2mV(男性)或≥0.15mV(女性)，其他相邻胸导或肢体导联≥0.1mV；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变，均应考虑STEMI。2.3 心肌损伤标志物心肌损伤标志物的增高水平与心肌梗死的范围与预后明确相关，其中心肌肌钙蛋白(cTn)是明确NSTEMI与STEMI诊断和危险分层的重要依据之一，与传统心肌标志物(CK、CK-MB)相比,特异性和敏感性更高；不同心肌损伤标志物有各自的诊断时间窗(见表1)。若有条件者,应尽早积极使用POCT。2.4 诊断标准目前临床上ACS的诊断标准为①STEMI：剧烈胸痛持续时间30分钟，心电图有ST段弓背向上抬高，心肌损伤标志物CK-MB升高超过参考值上限2倍以上,cTnT或cTnI阳性；②NSTEMI：持续的胸痛，心电图无ST段的抬高，表现为一过性或新发的ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，cTnT或cTnI阳性；③UA：胸痛，心电图无ST段抬高，表现为ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB可升高，但不超过参考值上限的2倍，cTnT和cTnI阴性。对于典型的ACS，尤其是STEMI的诊断，不能因为等待心肌损伤标志物结果而影响及时诊断，甚至延误治疗。若依靠症状、心电图不能确定诊断，此时的正确做法是：每15~30分钟重复心电图1次，一旦发现ST-T动态变化，则立即做出ACS诊断。
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危险评估
ACS是常见的心血管急症，病死率高，对患者的危险评估应该贯穿于ACS诊治的全过程：临床上进行早期危险评估与分层，既可以评估患者的病情与预后，又可以指导治疗方案的选取。3.1 NSTE-ACS的危险评估临床上应根据患者就诊时的症状、体征、心电图及生化标志物等指标进行早期危险分层(见表2)。近年来早期危险分层工具开始得到临床的认可，其中最常用是GRACE评分系统(见表3)，可以预测NSTE-ACS院内与6个月病死率(见表4)；该危险评分的内容主要包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心功能Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌损伤标志物、ST段改变等8项。对于NSTE-ACS患者，推荐使用GRACE评分作为入院/出院的首选评分方法；若GRACE评分，应尽快在24小时内行急诊冠状动脉造影检查；对中危患者冠状动脉造影和血运重建可推迟,但最好在入院72小时内进行。TIMI危险评分是临床上另一较常用的评分方法。年提出的针对NSTE-ACS的TIMI危险评分，主要包括7项指标，即年龄超过65岁、≥3项冠心病危险因素(家族史、高血压、糖尿病、高脂血症以及吸烟)、既往冠状动脉狭窄超过50%、ST段改变(抬高≥0.5mm)、严重心绞痛症状(24小时内发作2次)、过去7天内应用阿司匹林以及心肌损伤标志物升高。每一项评1分，评分0~1的患者14天三重终点(死亡、再发非致命性心肌梗死或需要急诊血运重建的再发心绞痛)发生率为4.7%，而最高风险者(评分6~7分)14天三重终点发生率则高达40.9%。NSTE-ACS的TIMI危险评分能较好地预测患者14天内严重心脏事件发生的危险性，且TIMI危险评分与冠状动脉狭窄程度、病变范围和病变性质均呈良好的相关性，可协助临床医生进行治疗决策；其缺点是没有定量每项指标的权重程度，且未包括心力衰竭程度和血流动力学改变等因素(如血压和心率等)。3.2 STEMI的危险评估目前认为STEMI的危险评估是一个连续不断的过程,应在整个住院期间反复进行，出院时还需再次评估。STEMI早期死亡的独立预测因子包括：年龄、Killip分级、再灌注时间、心脏骤停、心动过速、低血压、前壁梗死、陈旧性心肌梗死、糖尿病、吸烟、肾功能和生物标记物；目前多强调运用风险(TIMI)评分、PAMI及GRACE模型预测住院期及6个月内病死率。
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ACS急诊诊断与评估流程
核心起草组专家(排名不分先后)：于学忠，郭树彬，张新超，周荣斌，赵晓东，钱传云，赵 敏，朱继红，邓 颖，曹 钰，郑亚安，付 研，魏 捷，张 茂，李超乾，梁显泉，商德亚，李 莉，张 泓，杨立山，曾 红，詹 红，李 毅，秦历杰，孟庆义，陈玉国，楚英杰，史旭波，沈珠军
原文刊发：中国急救医学年1月第36卷第1期ChinJCritCareMed,Jan.,Vol.36,No.1?
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