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本文刊于：中华心血管病杂志,,49(02):-
作者：徐承义张龙岩郭卉宋丹王波华正东苏晞王英何亚峰
单位：医院心内科医院超声科
摘要
瓣周漏（PVL）是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的常见并发症。该文报道1例TAVR术后发生PVL的老年患者，再次行TAVR联合PVL介入封堵术，手术成功，术后超声心动图显示无人工瓣反流，轻度瓣周漏。“瓣中瓣”技术是TAVR人工瓣膜衰败的有效治疗手段，在有经验的中心可以选择介入封堵处理严重PVL。正文患者男性，71岁，主因“活动后呼吸急促3年，再发加重2周”于年12月19日入院。患者3年前出现活动后呼吸急促，休息数分钟可自行缓解，无胸痛、心悸、晕厥等症状，多次因夜间阵发性呼吸困难医院住院治疗，诊断考虑“心脏瓣膜病，重度主动脉瓣狭窄”，给予药物保守治疗。年3月患者因上述症状加重于我院住院治疗，经胸超声心动图（TTE）结果显示：主动脉瓣二叶瓣畸形，重度主动脉瓣狭窄［主动脉瓣峰值流速5.7m/s，平均跨瓣压差58mmHg（1mmHg=0.kPa）］，轻中度二尖瓣反流，轻中度三尖瓣反流，舒张期左心室内径6.8cm，左心室射血分数40%。实验室检查：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）ng/L（正常值范围：0~ng/L）。冠状动脉CT血管成像（CTA）检查排除冠心病。入院诊断：先天性主动脉瓣二瓣化畸形，重度主动脉瓣狭窄伴关闭不全，慢性心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级。年3月6日行经导管主动脉瓣置换术（TAVR），术中置入VitaflowⅡTAV27瓣膜支架（上海微创医疗器械公司），术中经食道超声心动图（TEE）示：术前收缩期主动脉瓣口面积0.6cm2，峰值流速4.9m/s，平均压差53mmHg；术后收缩期主动脉瓣口面积3.1cm2，峰值流速1.7m/s，平均跨瓣压差6mmHg；术后人工瓣口轻中度反流，中度瓣周漏（paravalvularleak，PVL），反流束宽度0.4cm。后因心力衰竭症状加重，多次住院治疗，年9月7日复查TTE示：人工瓣中度反流，中重度PVL（反流束宽度0.4cm）。年12月19日患者因“急性失代偿性心力衰竭”再次入院。既往有慢性阻塞性肺病、痛风、下肢静脉曲张病史，年4月29日患者因“高度房室传导阻滞”行双腔永久起搏器置入。个人史、家族史无特殊。入院体格检查：体温36.8℃，脉搏65次/min，血压/65mmHg；步入病房，颜面水肿潮红，颈静脉充盈，颈部未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，双下肺少许湿性啰音；心率65次/min，律齐，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及重度舒张期叹气样杂音，向胸骨左缘传导；水冲脉；腹部饱满，上腹部轻压痛，余腹部查体无阳性发现；双下肢水肿；右下肢静脉曲张。心电图：窦性心律，ST-T改变（V1~V5导联ST段压低并T波双向或倒置）。主动脉根部CTA示：主动脉瓣置换术后，金属瓣架膨胀良好，瓣周见严重钙化团块及瓣周隧道与左心室交通（图1）。（点击查看大图）
经心脏团队讨论后建议患者首选外科主动脉瓣置换术，术中探查主动脉根部，必要时考虑行带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall手术）；次选方案可考虑再次行TAVR联合PVL介入封堵术。患者拒绝外科手术，要求介入治疗。年12月26日在全麻下行再次TAVR联合PVL介入封堵术。手术过程（图2）：穿刺右侧股动脉置入7Fr血管鞘，经鞘管送6Fr猪尾导管至升主动脉窦底，主动脉造影提示重度人工瓣反流和PVL；将26mm×4cmNUMED球囊送至人工瓣膜假体内，快速起搏（次/min），扩张球囊并行升主动脉造影，结果显示人工瓣无反流，瓣周反流显著，术前TTE显示人工瓣口重度反流信号，重度PVL；直头导丝（UniGlideTM，CookMedical）经由JR4造影导管穿过PVL隧道至左心室，交换0.mm×cm普通导丝至左心室，拟经普通导丝送5FrPDA/VSD输送鞘（北京华医圣杰科技有限公司）至左心室未能成功，交换超硬导丝（AmplatzSuperStiffTM，BostonScientific）至左心室，经超硬钢丝成功将输送鞘送至左心室；10~12mmPlugⅠ型封堵器（北京华医圣杰科技有限公司）与推送钢缆连接，在PVL隧道左心室侧部分释放封堵器后回撤输送鞘至PVL隧道内，有阻力后封堵器近端于隧道主动脉侧完全释放；选择VitaflowⅡTAV27瓣膜支架（上海微创医疗器械公司），沿左心室钢丝送至瓣膜假体内，快速起搏（次/min）后“0”位释放。术后造影及TEE评估结果显示，无人工瓣反流，轻度瓣周反流。出院前复查TTE：人工瓣功能正常，轻度PVL（反流束宽度0.2cm），中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，舒张期左心室内径6.0cm，左心室射血分数45%。术前与术后TTE对比见图3。
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讨论目前TAVR已成为存在外科手术禁忌或风险中、高危的症状性重度主动脉瓣狭窄患者的一线治疗方案［1,2］。TAVR术后PVL的发生率较高（超过70%），但严重PVL（定义为中度及以上程度的瓣周反流）约占15%［3,4］。多数PVL无明显临床症状，少数可引起严重临床事件，如心力衰竭和溶血。TAVR术后严重PVL是近期和远期死亡的独立危险因素。严重PVL患者TAVR术后1年死亡风险是中度以下PVL患者的2~4倍［5］。主动脉根部严重钙化、瓣膜的植入深度不准确以及瓣膜选择尺寸与瓣环不匹配是导致TAVR术后PVL发生的最常见原因［5］。二次外科修复或二次瓣膜置换是治疗瓣膜置换术后PVL的主要手段，但外科手术高危的PVL患者，如解剖条件适宜封堵，建议首选介入治疗［1］。目前对于TAVR术后PVL的介入治疗的证据有限。
TAVR术后PVL介入封堵常选择股动脉入路，PVL隧道内径较小时可以考虑经桡动脉入路［6］。当PVL较为复杂，股动脉入路难以成功时，可选择经心尖入路。器械选择取决于PVL的大小和形态。PVL专用封堵器械，如Amplatzer血管塞Ⅲ（AVP3）和PLD封堵器，与非专用封堵器械相比其结构更接近大多数PVL的解剖形态，理论上更有助于PVL的封闭。使用其他器械（包括AVP2、AVP4和Amplatzer导管封堵器等）介入封堵PVL均属于“超适应证”治疗［7］。应针对不同的PVL解剖形态，选择合适的封堵器械。
TAVR术后PVL患者行介入封堵治疗前可先尝试进行人工瓣膜后扩张，对球囊扩张式瓣膜进行球囊后扩张能减少72%的瓣周反流，自膨式瓣膜球囊后扩张同样有效［8,9］。不理想的释放位置会导致瓣膜与自身瓣环不完全对合，瓣膜支架的裙边不能完全封闭，进而导致PVL。Ussia等［10］研究显示，“瓣中瓣”技术能有效纠正此类PVL，技术成功率%，术后1年生存率95.5%，而外科手术组为86.3%。
针对不同的PVL形成原因，宜选择不同的处理方式。如果PVL与瓣膜释放深度无关，或并非瓣膜选择尺寸与自身瓣环不匹配所造成，或钙化负荷重，预期后扩张效果不佳时，可以考虑介入封堵治疗。目前对于TAVR术后PVL的介入封堵治疗的证据有限，多限于个案报道，或小样本系列病例报道。Waterbury等［11］回顾性纳入TAVR术后PVL患者18例，术中44%的患者使用AVP2，56%的患者使用AVP4，技术成功率78%，4例介入封堵未成功的患者给予球囊后扩张（2例）和“瓣中瓣”技术治疗（2例）同样有效；72%严重PVL患者术后瓣周反流减少至中度以下，1例患者术后出现填塞和急性肾损伤，介入术后30d全因死亡率为11%。Feldman等［12］纳入TAVR术后PVL患者6例，探讨经4Fr诊断性造影导管使用小型号AVP4介入封堵PVL的可行性，6例患者术中均成功释放封堵器，其中1例置入2枚AVP2，5例患者术后瓣周反流由中度以上程度PVL减少至中度以下，并且临床心力衰竭症状改善，1例PVL严重程度无减少，患者术后1个月死亡。在爱尔兰和英国的注册研究中，纳入PVL介入治疗患者例，其中TAVR术后PVL患者占5%，研究中未将TAVR病例与非TAVR病例分开讨论，但指出主动脉瓣PVL介入封堵成功率为93.1%［13］，术中使用了PVL专用封堵器（AVP3和PLD）以及其他多种“超适应证”治疗的封堵器械。直接比较介入和外科治疗TAVR术后PVL的数据有限，首个此类研究仅纳入20例患者（介入组10例，外科组10例），研究结果显示，介入技术成功率显著低于外科（60%比%，P=0.04），介入失败的原因均是输送鞘不能通过PVL隧道，CT分析介入失败病例主要原因是PVL所在瓣叶重度钙化［14］。
本例患者首次置入自膨式瓣膜的深度合适，术后瓣膜支架展开充分，PVL的主要原因考虑与瓣叶重度团块状钙化有关，术前CTA以及TTE评估显示PVL隧道形态呈圆柱形，具备介入封堵解剖适应证，且非复杂PVL；人工瓣口反流原因不明确，首次TAVR术后即刻存在瓣口轻中度反流，此后逐步加重至重度，考虑瓣膜预装损伤可能性大，后期加重的原因不除外瓣叶血栓形成，但缺乏影像学证据。介入封堵术中使用26mm球囊对首次植入的瓣膜行后扩张，在球囊扩张同时行升主动脉造影时，中心性反流消失但PVL无减轻，以及球囊撤出后升主动脉造影及TEE检查显示PVL仍无改善，提示球囊后扩张以及单纯“瓣中瓣”技术不能减轻瓣周反流程度。鉴于以上分析，介入策略调整为“瓣中瓣”技术解决瓣膜中心性反流，介入封堵处理PVL。考虑先行再次TAVR会给封堵治疗造成困难，建议TAVR手术前先尝试介入封堵PVL。文献回顾发现AVP2适合圆柱形PVL封堵，国产Plug封堵器的形态特征与之相似，故选择该类型封堵器。从以往介入封堵外科瓣膜置换术后PVL的经验中总结出，在释放器械之前，建议进行以下安全性检查：识别任何残余漏（轻度及以下反流）；通过牵拉和/或推动输送线缆来测试封堵器械的稳定性；主动脉瓣PVL介入封堵时需要确认冠状动脉的通畅性。
PVL是TAVR常见并发症，具有较高的发病率和死亡率。介入封堵治疗可以作为外科手术的一种替代方式，二者的长期预后和死亡率相近。但仍需大规模的随机临床研究来明确介入封堵治疗PVL的安全性和有效性。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献（略）长按上方
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