放完支架后,支架内血栓形成怎么办

来源：掌上医讯；作者：第四军医大学研究生院刘亮

导读：急性支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗的严重并发症之一，随之支架放置技术的不断改良，该病发病率虽不高，但发病急、预后常不良，需要在PCI术前、术中、术后给予高度重视。

一、急性支架内血栓形成的危险因素

目前认为急性支架内血栓可能的危险因素有如下情况。

1.冠状动脉病变因素:术前存在心功能不全、前降支病变、多血管病变、再狭窄病变、桥血管病变、开口、分叉和慢性闭塞病变以及小血管弥漫病变等更易发生急性支架内血栓形成，对于此类患者在术前应充分考虑风险并做好防范准备。

2.术中技术因素:支架为金属异物，本身有致血栓形成作用，PCI术中导引钢丝通过、球囊扩张及支架释放均可损伤血管引起介入术中致机械性血管损伤，造成内膜撕裂,使内膜下胶原纤维暴露，激活凝血系统,从而形成血栓；若支架直径不合适，支架未完全扩张及贴壁不良，多支架重叠或支架过长，未完全覆盖夹层、血栓及壁内血肿，也是急性支架内血栓形成的危险因素。

3.药物因素:阿司匹林或氯吡格雷低反应，过早停用抗血小板药物等导致抗血小板效果不佳，诱发血栓形成。

4.患者自身体质和临床特点：如急性冠状动脉综合征、糖尿病、吸烟等，血液处于高凝状态，加之以上诸多因素共同诱发急性支架内血栓形成也是常见危险因素。

二、急性支架内血栓形成的诊断

支架内血栓形成后极易导致心肌梗死或严重心肌缺血,须尽快清除血栓,开通阻塞血管。因此早期发现和早期确诊极为重要。支架内血栓形成一般具有以下特点:

(1)血栓形成时间相对集中于术后较早期。

(2)起病急骤,常表现为心绞痛、AMI或心脏骤停，也有患者无明显胸痛。仅表现为低血压等症状需高度重视。

(3)心电图提示支架供血区心肌缺血或梗死。

(4)造影全部可见支架内存在血栓影像等。

只要认真细致观察患者的病情变化,具有较强的诊断意识，结合病史，早期确诊支架内血栓形成是容易实现的。

三、急性支架内血栓形成的处理方法

支架内血栓一旦形成,再次介入治疗仍是最为快捷有效的方法，可采用非顺应性球囊反复高压扩张支架内血栓部位,将血栓挤碎。如反复挤压后支架内近端或远端一侧仍有明显血栓影像则应考虑有内膜撕裂的可能,必要时可再置入支架。血栓影像消失血流恢复正常后,不要急于结束手术，应继续留观1-2h,如有新生血栓出现,可于冠状动脉内注入尿激酶进行溶栓治疗,再辅以球囊扩张。对于早期发生心室颤动的患者可在尽早实施心肺复苏的同时行急诊介入治疗。采取以上治疗手段后,多数患者会收到良好效果。

此外,应恰当评估患者病情，选择合适的支架及手术方案为患者进行手术。尽量避免操作失误带来的血管损伤。对于发生支架内血栓形成的患者,术后应进一步强化抗栓治疗，以防止再次血栓形成。

氯吡格雷低反应也会引起抗血小板疗效不佳而导致血栓形成，主要机制为氯吡格雷未能达到预期的药效学作用，可能与基因多态性、血小板激活途径的变异以及药物的相互作用等有关。当实验室检测或临床上考虑氯吡格雷低反应时，可考虑使用替格瑞洛、利伐沙班这些新型抗凝、抗血小板药物。

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