栏目介绍《在线冠脉介入案例》栏目是医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的冠脉介入疑难复杂病例专栏，针对导管室中遇到的有示教意义的典型案例，深入探讨介入治疗的重点和难点，分析治疗过程中的得与失，旨在帮助青年医师提高对疑难复杂病例的处置能力。在本期冠脉复杂介入病例中，我们和大家分享一例冠状动脉旁路移植术（CABG）后再发缺血性胸痛症状，历经坎坷冠脉介入治疗成功的过程。
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病例概况
现病史患者，男性，54岁，主因"胸痛2年余，再发10天"入院。患者入院前2年突发胸痛，诊断急性心肌梗死，冠脉造影示冠脉三支病变，遂进行CABG，选择的桥血管路径分别为LIMA-LAD、AO-SVG-D（侧侧吻合）-OM（侧侧吻合）-PDA（端侧吻合）。入院前10天，轻微活动即诱发胸痛，含服硝酸甘油后缓解，症状反复发作。既往史糖尿病病史6年，口服二甲双胍、达格列净，皮下注射甘精胰岛素控制血糖，未规律监测血糖；高血压病史6年，口服硝苯地平控释片，未规律监测血压；高脂血症病史2年，规律应用他汀、PCSK9抑制剂；吸烟、饮酒史30年；双侧股骨头坏死病史5年，遗留双侧髋关节疼痛。体格检查体温36.2℃，脉搏次/分，呼吸17次/分，血压/80mmHg。神清语利，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左侧扩大，心音有力，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。实验室检查心电图：II、III、aVF导联Q波，V5、V6、I、aVL导联T波倒置（图1）。图1.心电图。超声心动图：左室射血分数（LVEF）32%，左室壁对称性增厚、运动普遍减弱（图2）。图2.超声心动图。生化检验脑钠肽（BNP）pg/ml，肌酐（Cr）96μmol/L，肌酐清除率（Ccr）52ml/min·1.73m2，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.16mmol/L。
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入院诊断及给药
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，缺血性心肌病，CABG术后，NYHA心功能III级
2型糖尿病
高血压3级（很高危）
高脂血症
GRACE评分分
CRUSADE评分40分入院后给药情况如下，阿司匹林mgQd，替格瑞洛90mgQ12h，阿托伐他汀20mgQn，沙库巴曲/缬沙坦50mgBid，螺内酯20mgQd，格列美脲2mgQd，达格列净10mgQd，甘精胰岛素30IUQn，氨氯地平5mgQd，PCSK9抑制剂。
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介入策略及治疗
入路选择患者有双侧股骨头坏死病史，遗留双侧髋关节疼痛，不能耐受长期平卧，术中须行桥血管造影，故选择经左侧桡动脉入路行冠脉造影术。冠脉造影结果左主干狭窄40%，前降支近段闭塞，回旋支近段闭塞，右冠状动脉全程囊样扩张，近段狭窄80%，后侧支中段狭窄90%；桥血管造影：AO-D-OM-PDA通畅，SVG-OM闭塞，LIMA-LAD通畅，前降支中远段（吻合口以远）狭窄95%（图3~图12）。
图3
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图11
图12
血运重建策略回顾冠脉造影结果，患者OM静脉桥闭塞，右冠状动脉囊样扩张，后降支闭塞，前降支吻合口以远高度狭窄，权衡冠脉权重，首先考虑罪犯病变为前降支吻合口以远病变。患者CABG术后，二次开胸风险极高，与患者及家属商议，同意尝试介入治疗。解决前降支病变的介入策略（1）正向开通原位血管：前降支闭塞段较长，且近端纤维帽为钝性，迂曲＞45钝，J-CTO评分3分，开通困难；且正向导丝一旦进入假腔，形成的冠脉血肿可能会压迫前降支吻合口以远狭窄，导致前降支远段血流终断，出现"灾难性"后果。（2）经逆向开通原位血管：患者右冠状动脉囊样扩张，后降支闭塞，无良好的侧枝，逆向开通前降支原位血管"似比登天"。（3）经乳内动脉开通前降支：经过非闭塞性血管解决罪犯病变可能成功率高于经闭塞病变解决罪犯血管。故选择左侧桡动脉入路，7FJR4.0指引导管，RunthroughNS导丝。患者术中生命体征平稳，桥血管通畅，暂未置入主动脉内球囊反搏（IABP）保护。术中遇到了极大的阻力，首先是导丝进入乳内动脉困难，术中采取了导丝重新塑型、双腔微导管辅助、Surfing技术、Finecross微导管辅助导丝到位等（图13~图14）。
图13
图14
导丝通过病变，但预扩张球囊通过困难，采用双腔微导管辅助，双导丝支撑，将预扩张球囊送至前降支中段（图15）。
图15
在预扩张处理后，支架通过困难，术中尝试了双导丝技术、球囊锚定技术，并且在Guidezilla延长导管辅助下于前降支中段置入BuMA3.0×30mm支架，可谓困难重重（图16~图17）。
图16
图17
支架释放后采用Quantum3.0×8mm球囊后扩张（图18）。
图18
置入支架后造影：前降支血流缓慢，是慢血流吗？桥血管介入治疗中无复流多发生于静脉桥，动脉桥发生无复流的概率极低。术中立即行桥血管造影，证实LIMA桥受累（图19~图21）。
图19
图20
图21
迅速于LIMA桥植入BuMA3.5×30mm和BuMA3.5×25mm支架，患者血流恢复，转危为安（图22~图26）。图22图23图24图25图26
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术者李永乐教授点评
这是一则典型的CHIP病例，CABG术后，二次开胸手术的风险极高，病变及病情复杂，合并症多，心功能差，手术风险高，但仍有新发且药物控制不住的缺血性胸痛症状，有介入治疗的强适应证。术中造影评估后发现患者OM静脉桥闭塞，右冠状动脉囊样扩张，后降支闭塞，前降支吻合口以远高度狭窄，权衡冠脉权重，首先考虑罪犯病变为前降支吻合口以远病变。但介入策略如何选择？开通原位血管CTO病变？患者前降支闭塞段较长，闭塞时间长，且近端纤维帽为钝性，迂曲，J-CTO评分3分，正向开通极为困难，且一旦导丝进入假腔，可能会造成血肿压迫前降支远段管腔，从而加重缺血症状，甚至造成"灾难性"后果。回顾冠脉造影也没有发现良好的侧枝循环，逆向开通难度极大。只剩下乳内动脉入路，但从造影可以看出乳内动脉严重迂曲，可能会遭遇导管无法同轴、器械通过困难、血管损伤及夹层等各种事件。术中后续的一系列过程证实了术前的预测，首先是导管无法同轴，导丝进入乳内动脉困难，术中尝试导丝塑型、双腔微导管找开口、Surfing技术等等，最终在微导管辅助下将导丝送至前降支远段。但后续又遇到器械通过困难，术中使用了双导丝、球囊锚定、Guidezilla延长导管等，最终将球囊和支架送至病变处。支架释放后，冠脉造影提示血流缓慢，此时患者已出现严重的缺血症状，造影发现乳内动脉夹层，及时覆盖支架，前向血流恢复，患者症状迅速消失。该例患者已平安出院，门诊随访超声心动图示左室63mm，射血分数40%，也未再发作缺血性胸痛症状。从该病例获得的经验总结如下。Guidezilla延长导管、子母导管是解决高阻力病变的一把"利器"，在Guiding支撑力不够，处理钙化病变、迂曲病变、开口异常、输送长支架、CTO等病变时有奇效，但同时需要密切
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