当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病病理 > 论著造影剂肾病的危险因素及新型预测模
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本文刊于：岭南心血管病杂志，，27（02）：-
作者：陈凯，陈丽玲，应明，陈世群，刘勇，周颖玲
通讯作者：周颖玲
摘要目的
探索冠状动脉造影（coronaryangiography,CAG）或经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗患者术后造影剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）风险预测因子并建立PCI治疗前新型CIN预测模型。
方法
入选年1月至年12月医院行CAG或者PCI治疗，且年龄≥18岁的患者，共例患者纳入研究分析。选择在单因素分析中具有重要意义或者既往报道的独立预测因子作为CIN预测模型的候选变量。
结果
CIN的发病率为2.73%（57/）。与非CIN组患者相比，CIN组患者氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP）、血清尿素氮、尿酸、高敏C反应蛋白、术前血清肌酐、肌酐清除率等实验室测量值显著增高，差异有统计学意义（P0.05）；血红蛋白、血清白蛋白水浓度显著下降，差异有统计学意义（P0.05）。入选年龄、高敏C反应蛋白、NT-proBNP、白蛋白、术前肌酐5项指标建立新的术前CIN预测模型。所建立的模型与Mehran评分相比，有更好的预测CAG后CIN结局效能（0.vs.0.，P＜0.），内部验证预测性能佳。
结论
本研究建立了一个简单易用的风险评分工具,具有较好的预测性和良好判别能力。与经典Mehran评分相比,能更好地预测CAG后CIN结局效能。
造影剂肾病（contrast-inducednephropathy,CIN）又称造影剂急性肾损伤，是指接触碘造影剂后并排除其他原因所发生的急性肾损伤，它通常发生在接触造影剂后的1~3d。CIN被定义为造影剂接触后48~72h内肌酐较基础值升高44.2μmol/L（0.5mg/dL）。CIN是经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后常见的并发症。PCI治疗的推广应用导致了CIN发病率的显著增加。CIN目前约占医源性急性肾损伤的11%，仅次于药物和肾缺血诱导的急性肾损伤[1-2]。既往Mehran等建立了PCI治疗CIN的预测模型,但是基本都需要基于临床主观判定的变量，如充血性心力衰竭、糖尿病、低血压、高血压等，而且准确性尚不高，预测指标多，更无法实现自动化便捷风险预测。目前尚无基于生物标志物的CIN风险评估工具，比如氨基末端脑钠肽前体（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP），高敏C反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）等生物标志物。因此，建立PCI治疗前的CIN风险模型具有重要意义。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月和年12月医院心内科行CAG或PCI治疗的年龄年龄≥18岁的例患者，剔除妊娠、PCI治疗前7d或治疗后3d内曾接触过造影剂、患有终末期肾病、围术期未行手术治疗、hs-CRP及治疗前肌酐浓度缺失等患者后，最终例患者（CIN组57例，非CIN组例）纳入研究分析，入选流程图见图1。其中女例，男例，年龄（63.2±10.8）岁，体质量（64.7±10.7）kg，血清肌酐（92.0±41.4）mmol/L。本研究为回顾性队列研究。所有程序均参照人类责任委员会的道德标准与年的赫尔辛基宣言。这项研究医院制度伦理委员会批准。所有患者均符合本研究的条件。
1.2资料收集
采集包括年龄、性别、体质量等人口学特征，采集受试者既往病史[包括原发性高血压（高血压）、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、既往心肌梗死、心力衰竭、贫血、慢性肾脏病等病史]。采集患者（1）血清肌酐：以入院时首次测得的血清肌酐作为肌酐基线值；PCI治疗后72h内再次检测肌酐值（每24h检测1次，72h内至少检测1次）；（2）其他指标：收缩压、舒张压、心率、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、血清白蛋白、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensitylipoprotein-cholesterol,HDL-C）、NT-proBNP、hs-CRP、血尿素氮、糖化血红蛋白等；（3）围术期用药信息：血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker,ARB）、β受体阻断剂、利尿药、钙离子通道阻滞剂（calciumchannelblocker，CCB）等。
1.3研究终点
本研究终点为CIN的发生，其定义为术后72h内血清肌酐较基线升高≥44.2μmol/L（0.5mg/dL）。
1.4统计学分析
连续型变量以（）、分类变量以[n（%）]进行统计描述。统计推断则采用两组独立t检验对连续型变量进行组间差异性检验，用Pearson卡方（χ2）检验或Fisher精确法对分类变量进行组间比较。将临床上认为对结局事件有影响的变量、既往文献报道有意义的变量以及单因素Logistic回归分析有统计学差异的变量作为模型的候选变量，再根据逐步后退法法进行多因素Logistic回归分析，以构建CIN的风险预测模型。对风险预测模型中所有变量，均计算其比值比（oddsratio,OR）及95%可信区间（confidenceinterval,CI）。利用研究数据集，对建模组构建的风险预测模型和风险评分模型采用bootstrap进行内部验证。采用受试者工作特征曲线（receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC）对模型预测效能进行评估。采用c-统计量对模型预测能力进行评价，用Hosmer-Lemeshow统计量对模型拟合效果进行评价。利用Cochran-Armitage趋势性检验评价风险评分是否存在趋势。以alpha=0.05（双侧）为检验水准，以P0.05为差异有统计学意义。所有统计分析均采用SAS9.4（SAS公司，凯瑞，北卡罗来那州，美国）统计软件进行分析。
2结果
2.1造影剂肾病组和非造影剂肾病组患者基线资料比较
与非CIN组患者比较，CIN组患者NT-proBNP、血清尿素氮、尿酸、hs-CRP、术前血清肌酐、肌酐清除率等显著增高；血红蛋白、血清白蛋白浓度显著降低，差异有统计学意义（P0.05），详见表1。
2.2单因素Logistic分析结果
单变量与CIN相关的逻辑回归模型见表2。在CIN的发展过程中分析了33个变量：包括人口统计学（年龄、体质量和心率）和病史，如高血压、糖尿病、术前低血压、高脂血症、贫血、充血性心力衰竭、陈旧性心肌梗死、慢性肾脏病、吸烟史等；包括术前血清肌酐、hs-CRP、NT-proBNP等的实验室结果以及使用药物情况。
2.3多因素Logistic回归分析结果
从例患者中获得了CIN预测因子的多变量模型，无缺失的共变量值。年龄、hs-CRP、NT-proBNP、血清白蛋白、术前肌酐浓度被确定为独立的预测因子,证明与CIN显著相关（表3）。
2.4受试者工作特征曲线分析结果
ROC分析显示，model1为建模组，曲线下面为0.，95%CI：0.~0.；model2为Mehran评分，曲线下面为0.，95%CI：0.~0.；与Mehran评分相比，建模组具有更好的预测价值（0.vs.0.，P＜0.），见图2。
2.5评分验证结果
使用bootstrap重抽样的验证方法（次）对列线图进行内部验证。列线图在预测CIN，未经校正的C统计量为0.06，bootstrap校正的C统计量为0.，见图3。
3结论
本研究通过纳入例患者CIN的发病率是2.73%（57/），此发病率与既往相关研究及临床指南里流行病学调查结论接近。本研究通过将临床上认为对CIN的发生有影响的变量、既往文献报道有意义的变量以及单因素Logistic回归分析有差异统计学意义的变量作为模型的候选变量，再根据逐步后退法进行多因素Logistic回归分析，以构建CIN的风险预测模型。本研究排除了未进行围术期水化的患者，本院围术期水化的适应证参考了欧洲心脏病学会（ESC）介入指南，即LVEF≤35%及纽约心脏协会（NYHA）心功能＞2级患者不进行围术期水化。在本研究中未进行围术期水化的患者共有45例，其中29例因较差的心功能未进行围术期水化，29例中仅有7例进行了CAG或PCI治疗，11例因行急诊PCI治疗未进行水化，5例因不明原因未水化。虽排除此类患者存在一定的选择偏倚，但对研究结果的准确性无显著影响。
既往研究发现与CIN相关的90d死亡、需要透析或持续性肾脏损伤的风险增加了4倍。尽管如此，这一发现并没有解决CIN是否是导致严重不良结果的原因，或者更确切地说，是否为患者出现此类结果的高风险的标志。急性肾损伤与慢性和终末期肾病的风险增加有关，对其他器官系统，包括心脏有不良影响。同样，患有慢性肾脏疾病的患者有很高的急性肾损伤和不良心血管后遗症的风险[20-22]。
多种风险因素已被证实与CIN相关，已有多个风险模型被应用于临床对CIN的预测。Merhan评分是评估CIN风险最常用最经典的工具[4]。由于Merhan评分纳入的变量中包括围术期变量，于PCI治疗前无法获得，不利于PCI治疗前筛选出高危CIN患者；基于当前研究，本研究建立了一个简单的和精确的术前CIN风险评估工具，与经典的CIN风险评分Mehran相比，显示此新风险评分在CIN和病死率的发生上表现出更好的预测能力和检验效能。本研究结果表明，年龄、hs-CRP、NT-proBNP、白蛋白浓度、术前肌酐浓度为患者PCI治疗后发生CIN的独立预测危险因子。基于以上预测因子所建立的模型显示了良好的预测效能，甚至优于经典的Mehran评分，并且具有良好的稳定性和校准度。
本研究为单中心的数据，入选人群均为本中心患者，研究人群例，剔除缺少hs-CRP及PCI治疗前肌酐浓度的患者，最终入选研究例，不排除存在偏倚可能。本研究模型缺少外部数据进行验证，在其他人群中的预测效能仍待更进一步的检验。本研究收集的数据中缺乏冠心病分型，未来研究需进一步针对特定人群进行探讨。
综上所述，本研究建立的新型风险评分模型是一种简单、准确的术前预测CAG或PCI治疗后患者CIN的工具，具有较好的预测性和良好判别能力。与广泛使用的经典Mehran评分相比，此模型使用了现成的术前因素，有更好的预测CIN的效。
参考文献（略）
敬请
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