北京中科医院坑 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5212076.html外科必考点-----急性胰腺炎
题眼：
腹痛+腰背部呈带状放射（弯腰减轻）+
血清淀粉酶异常胰腺炎
胰腺炎考点
1.病因
1）胆道疾病
是胰腺炎最常见的病因。最主要为胆石症
2）大量饮酒和暴饮暴食
常见诱因
3）药物
硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素
噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等
2.机制
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活引起
胰腺组织自身消化的过程
最先激活是胰蛋白酶原
①磷脂酶A
胰腺坏死
②激肽酶
微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛
③弹力蛋白酶
胰腺出血和血栓形成
④脂肪酶
参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程
口诀：爱死白雪太羞涩
3.分型
1）水肿型（最常见）
胰腺肿大，间质水肿、充血、炎性细胞浸润
核心：无明显实质坏死、出血
2）出血坏死型（重症胰腺炎）
胰腺组织坏死、血管出血坏死
特征：
休克症状、Grey－Turner征或Cullen征
血钙显著下降2mmol／L以下
血糖11．2mmol／L(无糖尿病史)
腹腔诊断穿刺出
高淀粉酶活性的腹水、钙皂斑、可并发脓肿
假性囊肿和瘘管形成
4.胰腺炎的并发症
1）全身症状
成人呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭
心律失常或心力衰竭、消化道出血
胰性脑病、败血症、糖尿病
2）局部并发症
①胰腺脓肿
高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状
②假性囊肿
没有高热，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成
5.辅助检查
1）淀粉酶
①血清淀粉酶
淀粉酶高低不一定反映病情轻重
血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊为本病
在起病后6-12（8版2-12）小时开始升高
24-48小时开始下降持续3～5天
正常值40-U/dl
注：Somogyi法，超过U/dl提示胰腺炎
②尿淀粉酶
升高较晚，发病12～24小时开始升高，持续1～2周
胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高
2）血清脂肪酶测定
在病后24～72小时开始上升
持续7～10天
对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值
3）血钙
血钙减低约见于25%的急性胰腺炎
如低于1.5mmol/L则为预后不良征兆
血钙减低对于出血坏死型胰腺炎
有很重要的诊断意义
4）影像学检查
①腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查
②增强CT是敏感的确认胰腺炎的方法
增强CT是诊断胰腺坏死的最佳检查方法
6.内科治疗
1）禁食和胃肠减压
2）抗菌药
①胰腺渗透较好的
亚胺培南、喹诺酮，并联合应用对厌氧有效的甲硝唑
②对肠道移位细菌（大肠杆菌、假单胞、金葡菌）
敏感的抗生素，以及2,3代头孢也可使用
3）解痉镇痛
选用阿托品、普鲁卡因。前提是诊断明确
禁用吗啡，因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩
但胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情
4）糖皮质激素
仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有
休克或急性呼吸窘迫综合征的患者
5）抑制胰腺活性
也只用于出血坏死型胰腺炎的早期
选用生长抑素，如抑肽酶
7.外科治疗
适应证
①不能排除其他急腹症
②继发性的胰腺感染、脓肿
③经合理支持治疗，而临床症状继续恶化
④爆发性胰腺炎经短期（24h）
多器官功能衰竭不能纠正
⑤合并胆道疾病
⑥肠瘘或者胰腺假性囊肿
手术方式
坏死组织清除加引流术
对于有胆道结石梗阻、感染的病人，应在72h内手术
内科必考点---冠状动脉性心脏病
关键词：超一线考点
考点1.常见危险因素
男、吸烟、高血压、年龄、高胆固醇、糖尿病。
巧记：三高男人烟龄长。
注意：酗酒不是主要因素。
考点2.急性冠状动脉综合征
病因：冠状动脉硬化不稳定斑块
包括：非ST段抬高性急性冠脉综合征
包括：①不稳定性心绞痛（ST段不高）
②非ST段抬高性心肌梗死
ST段抬高性心肌梗死
心绞痛
考点1.心绞痛的分类
①劳力性心绞痛
分为初发型（一个月之内）
稳定型（一个月以上）
恶化劳力性心绞痛（发作增多，病情加重）
②变异性心绞痛
病因：冠状动脉痉挛引起；
心电图：暂时性ST段抬高。
治疗：首选钙通道阻滞剂CCB。
忌用β-受体阻滞剂。
③梗死后心绞痛
在急性心肌梗死后不久或数周后发生的；
典型表现肌钙蛋白不高。
除了劳力性稳定型是稳定型心绞痛，
其余都是不稳定型心绞痛。
稳定性心绞痛发病机制：耗氧增加。
考点2.心绞痛的诊断
①首选：ECG（心电图）或负荷实验，
表现：ST段压低。
②确诊：冠脉造影；
③能够用硝酸甘油缓解的是稳定性心绞痛，
不能缓解的是不稳定性心绞痛。
考点3.临床表现
激动+疼痛（压榨性、放射左肩）+30分钟内
考点4.治疗
硝酸甘油（首选）
也可与β-阻滞剂和钙拮抗剂联合。
心肌梗死
考点1.临床表现
题眼：剧烈压榨样闷痛
30分钟以上
濒死感+低血压和休克
好发部位：左前降支
其供血范围为左室前壁、心尖部、室间隔前2/3。
考点2.心梗引起的心律失常
①快速心律失常多由于左冠脉、前壁梗死；
多见室早，死亡原因多为室颤；
②缓慢心律失常多由于右冠脉、下壁梗死；
多见房室传导阻滞。
考点3.心梗的分类
ST段抬高性心肌梗死：
非ST段抬高性心肌梗死：
注：不能溶栓，中危高危直接介入，低危用抗凝。
考点4.心梗的诊断
①心电图动态改变（按顺序）
早期T波高（数小时内）；
典型：ST段弓背向上抬高（数小时后）；
接着T波连接成单向曲线；
宽而深的病理性Q波出现；
T波倒置数周；对称尖冠状波。
心梗定位和定范围与心电图的关系
歌诀：见下加F（Ⅱ、Ⅲ、AVF）
见侧加L（加Ⅰ、AVL）
前间前间壁V1V2V3。
局前局限前壁V3V4V5
前侧前侧壁V5V6V7＋Ⅰ、AVL
广前1到5广泛前壁V1V2V3V4V5
正后有78正后壁V7V8
高侧L8高侧壁Ⅰ、AVL、V8
②心肌标志物（以人卫指南为准）
特异性最高的指标是：肌钙蛋白；
3-6h出现，持续5-14天。
特异性第二CK-MB（16-24h高峰）
肌红蛋白：最早，2h出现，12h高峰。
持续时间最长的血清酶是：LDH。
没有LDH选择肌钙蛋白。
考点5.心梗的并发症
①乳头肌功能失调或断裂
题眼：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样杂音；
功能失调为一过性收缩期杂音，
断裂为持续性收缩期杂音。
②心脏破裂
常在起病5-10天后出现，好发左心室游离壁破裂。
③室间隔穿孔
发生后常突发左心功能衰竭，甚至发生急性肺水肿。
④心室膨胀瘤（室壁瘤）
好发左心室。
表现：左侧心界扩大，收缩期向外突出呈矛盾运动
ST段持续抬高。
⑤心肌梗死后综合症
表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛。
心肌梗死并发症确诊均依靠超声心动图；
治疗依靠手术。
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