冠心病的治疗

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编按：这是作者跟师赵绍琴二十年来记录的真实医案笔记，也是其私藏二十年后对医案厚积薄发的深刻解读，不仅还原了赵老当时的诊疗思维，也展现了其深得师传的深厚底蕴！

气虚而致胸痹：益气宣痹通络

王某，女，44岁，年11月5日诊。冠心病，脉象缓软，舌苔白腻，血压偏低，自觉头晕，胸闷，心前区不适。

治法：益气宣痹，通络缓痛。处方：瓜蒌10克，薤白10克，半夏10克，枇杷叶10克，旋覆花（包）10克，黄芪10克，蝉蜕6克，僵蚕6克，杏仁10克。5剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用，每服加白酒2滴。本例冠心病患者病情较为特殊。一般的冠心病患者往往多兼血压偏高，而该患者则是血压偏低，再结合其头晕、脉象缓软无力，显然其病证与气虚密切相关。再从胸闷及心前区不适（疼痛不甚明显）、舌苔白腻等症来看，其病机以气虚引起的气滞为主，而血瘀不重，故赵老治疗用瓜蒌、薤白、半夏、枇杷叶、旋覆花、黄芪、蝉蜕、僵蚕、杏仁等，重在理气以宣痹，益气以活血，基本未用直接活血化瘀之药。另外，值得一提的是，赵老在本案治疗中巧用瓜蒌薤白半夏汤。张仲景《金匮要略》治疗胸痹的瓜蒌薤白半夏汤，原方是用白酒（有说实为现在的黄酒）与瓜蒌、薤白、半夏同煮，其白酒用量较多，但煎煮后所留白酒的成分并不多。而赵老不用酒煮，而是服药时加白酒2滴。这样的用法，既节约用酒，又不减其助药行气活血之效，可谓师古而不泥古，继承中又有创新，非常值得我辈学习。

冠心病气滞痰阻，气虚血瘀证：理气化痰，益气活血

梁某，男，62岁，年10月29日诊。患冠心病八年，两脉沉软，舌淡红，苔白腻，唇紫，胸闷痰多，心前区时有作痛。

治法：理气化痰以畅胸阳，益气活血以通心脉。

处方：旋覆花（包）10克，薤白10克，半夏12克，瓜蒌12克，片姜黄6克，杏仁10克，生黄芪15克，三七粉（冲）2克。6剂，每日1剂，水煎，早、晚分2次，空腹服用。

从本例冠心病患者胸闷、心前区作痛、唇紫等症来看，其系气滞血瘀之征；但再从其痰多、两脉沉软、苔白腻来看，又有气虚痰阻之象。因此可以说，该患者之所以出现气滞血瘀，与其气虚痰阻有着密切的关系。中医学认为，气与血关系密切，气为血帅，血为气母，气足方可行血，血足有利载气。本例患者气虚，推动气血运行无力，必然会导致气滞血瘀，无力运化水湿，从而导致痰湿内停，而痰湿内停，又进一步阻滞气机，使气血运行更加不畅。因此，赵老治疗本证，不仅注重理气活血，而且重视益气化痰。方中旋覆花既可理气开郁，又可化痰宽胸，故用以为君。瓜蒌、薤白、半夏三药，具有行气解郁、通阳散结、祛痰宽胸的功效，为张仲景《金匮要略》治疗胸痹名方瓜蒌薤白半夏汤的主药（原方中还有白酒）。《金匮要略》原文说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”可见其理气化痰、宽胸止痛功效非凡。在此基础上，赵老更加杏仁以宣肺理气，加黄芪以益气活血，加三七粉以止痛。诸药合用，理气化痰则胸阳易畅，益气活血则心脉易通。胸阳畅，心脉通，则胸闷心痛等症自除。

另外，值得注意的是，关于三七的功效，现在的认识有些混乱。很多学者将其说成是活血化瘀药，因此，不少血脂高、血液黏稠、冠心病、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、脑栓塞的患者，常服三七粉以活血化瘀。其实，三七最主要的功效是止血和消肿止痛，现代研究也证实其有促进凝血的作用，故多用于治疗各种出血，如枪伤、刀伤、跌打损伤出血，或咳血、吐血、便血、衄血、尿血等。因出血造成的局部瘀血肿痛，用三七后，往往能促进肿痛消退，故有人认为其活血化瘀作用实际上仍是其止血作用的体现。因此，若不是因出血引起的瘀血，或局部疼痛不严重者，最好不要轻易使用三七，以免活血不成，反致凝血。......