白癜风专病专治 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4818951.html血流储备分数（FFR）是目前冠状动脉生理学指导介入治疗的“金标准”，在逐渐完善并不断取得进展的同时，与其类似的检测手段，如瞬时无波形比值（iFR）、定量血流分数（QFR）等也成为了临床的常用手段。在经过大量的临床研究和实践后，FFR等检测手段对介入治疗决策的影响也越来越深入和广泛，在首届AICT-AsiaPCR期间，来自荷兰伊拉斯姆斯大学的PatrickSerruys教授讲解了年FFR的新定位。
PCI术前对于胸痛患者的处理策略
目前对于胸痛患者的处理策略大致为冠脉造影和专项干预（Figure1），若确定为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者则行PCI介入治疗；若为稳定型心绞痛患者，则通过非侵入性测试评估后再确定治疗方案。未来对胸痛患者的处理策略中（Figure2），对已诊断为稳定型心绞痛的患者进行一站式心脏CT和Syntax评估后，再决定以介入为主或以外科手术为主的治疗方案，这种方式将有效提高治疗效果。
Figure1
目前PCI术前的处理策略
Figure2
未来PCI术前的处理策略
PCI术前常用的测量参数及研究
FFR：（1）DEFER研究为探讨无功能学意义的狭窄是否应行PCI治疗，纳入例患者进行随机研究，随访5年，结果显示，推迟、执行和参考组的心脏死亡或急性心肌梗死发生率分别为3.3%、7.9%、15.7%；提示：基于FFR≥0.75的中度冠脉狭窄患者，推迟行PCI手术的5年预后良好（Figure3）。
Figure3
DEFER研究的5年随访结果
（2）DEFER试验为探索无显著功能学意义冠脉狭窄患者行PCI的益处，随访15年发现，延迟组的心肌梗死发生率为2.2%，执行组为10%（P=0.03）；结论提示：无显著功能学意义冠脉狭窄推迟行PCI的长期预后良好（Figure4）。
Figure4
DEFER试验的15年随访结果
（3）FAMEⅠ研究将FFR指导PCI与血管造影指导PCI进行比较，结果发现，FFR指导组患者1年主要不良事件（MACE）风险降低28%，FFR指导组与血管造影组在主要终点（死亡、心肌梗死和重复血运重建）方面分别为13.2%和18.3%（P=0.02）；结论认为，FFR指导PCI治疗多支血管病变患者，相较于血管造影，明显降低了死亡、心肌梗死和重复血运重建的复合终点发生率。
（4）FAMEⅡ研究将FFR指导PCI手术联合优化药物治疗（OMT）与单纯OMT进行比较，结果发现，PCI组的主要终点（死亡、心肌梗死和紧急血运重建）发生率低于单纯OMT组（13.9%VS27.0%，HR:0.%CI：0.34～0.63；P＜0.）；结论认为，FFR指导PCI治疗多支血管病变患者，相较于单纯OMT治疗，5年死亡、心肌梗死、紧急血运重建的复合终点发生率显著降低。
（5）COMPARE-ACUTE试验为探究在STEMI和多支血管病变的患者中，FFR指导完全血运重建，是否优于只接受梗塞相关动脉治疗的患者预后，通过相关研究方法随机分配例STEMI和多支血管病变患者到两组中，结果发现，1年随访期内，完全血运重建组和仅梗死相关动脉组中发生不良事件的患者分别为23例和例；结论提示，对于接受梗塞相关动脉直接PCI的STEMI和多支血管病变患者，若应用FFR指导非梗死相关动脉的完全血运重建，所导致的复合不良事件风险低于仅接受梗塞相关动脉治疗的患者。
但由于以下限制，FFR无法被广泛应用：（1）FFR会延长手术时间；（2）高昂的手术和后期花费；（3）药物引起的副作用或患者不适；（4）最大血管扩张药物的异质效应；（5）冠脉压力测量错误；（6）不是最优化的指导手段。
iFR：（1）SWEDEHEART研究为评估iFR在主要不良心脏事件发生率方面是否不劣于FFR（Figure5），结果发现，iFR组和FFR组的主要终点事件发生率分别为6.7%和6.1%（Figure6）；结论认为，在稳定性心绞痛或急性冠脉综合征的患者中，iFR指导的血运重建在1年主要不良心脏事件发生率方面不劣于FFR指导的血运重建。
Figure5
SWEDEHEART研究设计
Figure6
SWEDEHEART研究结果
（2）DEFINE-FLAIR研究为探究iFR相对于FFR的非劣效性（Figure7），结果发现，iFR组和FFR组的主要终点事件发生率为6.8%和7.0%（Figure8）；结论认为，iFR指导的冠脉血运重建在1年时的主要不良心脏事件风险方面不劣于FFR指导的血运重建。
Figure7
DEFINE-FLAIR研究设计
Figure8
DEFINE-FLAIR研究结果
（3）一项对比iFR与FFR在稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者中，延迟冠脉血运重建的安全性研究，对2,例患者进行分析发现，iFR组和FFR组中的延迟冠脉血运重建人群1年MACE发生率分别为4.12%和4.05%；结论认为，iFR和FFR指导的延迟血运重建同样安全，在患有ACS的延迟患者中，MACE发生率显著高于稳定型心绞痛患者（Figure9）。
Figure9
研究结果
年ESC指南提示（Figure10），FFR和iFR指导血运重建作为Ⅰ级A类推荐；iFR指导血运重建的优势：缩短了手术时间、更少的患者产生不适感、iFR值易降低。
Figure10
ESC指南推荐
（4）相关研究为探究使用FFR或iFR评估LAD病变延迟治疗的安全性（Figure11），结果发现，共有例LAD病变延迟治疗的患者，iFR与FFR的MACE发生率分别为2.44%和5.46%（Figure12）；结论认为，iFR指导的延迟治疗对于LAD病变患者可能是安全的，iFR指导下延迟治疗的患者不良事件发生率明显低于FFR。
Figure11
研究流程
Figure12
研究结果
（5）相关研究为探索舒张期静息指数与iFR的相关性，纳入VERIFY2研究中的患者群体，通过专有软件计算iFR与舒张末期静息时冠状动脉远端压力与主动脉压力的比值，结果发现，所有舒张期不同时段的静息PD/PA比值的相关系数均＞0.99（Figure13）；结论认为，所有的舒张静息指数均与iFR相同。
Figure13
研究结果
QFR：相关研究显示，PCI术后QFR与预后密切相关，在大多数病例中均可应用；当PCI术后QFR≤0.89时，具有最佳的预测精度（Figure14）。
Figure14
QFR研究结果
QFR相对于FFR的优势与局限如下：优势：（1）不需要最大血管扩张药物；（2）更短的手术时间；（3）更少的患者产生不适感；（4）排除了冠脉压测量的错误，例如压力漂移、主动脉压力心室化、主动脉波形畸变。局限性：（1）临床获益尚未得到充分证实；（2）对特定病变亚群的分析并不可靠；（3）结果取决于血管造影效果。
PCI术后的FFR研究结果
多项相关研究显示（Figure15），PCI术后FFR值越高，临床结果越好；但在真实世界中，PCI术后FFR的采用率非常低，甚至低于10%。
Figure15
FFR的多个研究结果。
总结
FFR仍是术前临床决策的“金标准”，iFR可以被认为等同于FFR；其他非充血指数、血管源性FFR、QFR对功能学意义上显著性狭窄(FFR≤0.80)的诊断具有类似作用；然而，在RCT中，基于标准诊断策略指数对临床结果进行比较是必要的。就手术过程中的决策而言，几项研究表明PCI术后FFR值越高，临床效果越好；然而，临床使用率却很低；针对这一点，iFR和QFR可以是很好的替代选项。
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