北京中科忽悠 http://m.39.net/baidianfeng/a_5154118.html栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期心电病例来自年10月16日在线发表的TheAmericanJournalofMedicine杂志。
病例介绍
心电图呈现墓碑样ST段抬高是高危ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的预测标志，但偶尔也可能由于非心脏原因重症疾病导致。
一名20多岁的青年女性患者，因故意过量服用布洛芬而入院治疗。在患者床边发现一个装有布洛芬的空药盒，但不清楚具体服用多少片药物。入院时患者无意识反应，体温过低，伴严重代谢性酸中毒。酒精、水杨酸盐与对乙酰氨基酚含量检测为阴性。尿检提示可卡因代谢物阳性。12导联心电图显示典型低体温表现，包括心动过缓与大Osborn波(心电图未显示)。入院初步治疗包括气管插管、保温，纠正酸碱紊乱。不应用正性肌力药物或血管加压剂维持血流动力学稳定。住院第二天，通气支持治疗使得患者恢复意识，无神经后遗症或认知功能障碍。入院第4天，患者出现进行性呼吸窘迫，需应用双水平气道正压通气治疗。12导联心电图显示严重弥漫性ST段抬高，伴T波倒置与QT间期延长(图1)。ST段形态类似单相动作电位，V4-V5-V6导联ST段形态酷似lambda波(图1)。
图1.记录布洛芬严重中毒患者的心电图。注意明显弥漫ST段抬高，形态类似单相动作电位或Lambda波。
评估
心脏查体未闻及杂音、奔马律或心包摩擦音。紧急行冠状动脉造影清晰显示心外膜冠状动脉，但无动脉阻塞性病变、主动脉夹层、冠脉痉挛、冠脉血流减少的证据(图2，A和B)。经胸超声心动图显示整体与局部左室收缩功能保留，射血分数估计约为55%(图2，C和D)。肌钙蛋白与血钾水平在正常范围内。
图2.影像学检查结果：（A）冠状动脉造影，冠状动脉左前降支，右前斜位10度；
（B）右冠状动脉，左前斜位30度；（C）经胸超声心动图，胸骨旁短轴切面，舒张末期；
（D）收缩期末期胸骨旁短轴切面。可见冠脉通畅，无阻塞，左室收缩功能正常。
诊断
对于急性心肌梗死患者，墓碑样或lambda样ST段抬高预示着预后不佳。因此对于这类患者，即使STEMI临床发生可能性相对较低时，也必须立即行心导管检查。若未发现冠脉闭塞，需考虑ST段急性抬高的其他病因。
非梗死相关墓碑样ST段抬高的鉴别诊断相对较少。冠脉痉挛对于该患者来说是一种可能的合理诊断，因其服用可卡因，可导致心电图表现与STEMI相同。尽管ST段持续性抬高，冠状动脉造影却未见血管痉挛或低血流灌注状态，故排除冠脉痉挛。但ST段抬高持续14小时以上，肌钙蛋白却未升高。严重心肌炎的心电图类似STEMI，但其也与左室功能障碍与肌钙蛋白水平升高有关。心包炎本身并不会导致墓碑样ST段抬高。丙泊酚输注综合征与严重高钾血症可引起胸前导联ST段抬高，但并非弥漫性ST段抬高，故排除这两种诊断。且这两种情况与本例患者不同，心电图通常显示Brugada样改变。Takotsubo心肌病也可引起伴QT间期延长的lambda波样ST段抬高，但通常会导致左室收缩功能障碍与肌钙蛋白水平升高。
揭示动作电位样ST段抬高原因的线索便是仔细观察相关戏剧性QT间期延长。图1中心率校正QT(QTc间期，Bazett’s公式)测量为ms(女性正常上限，ms)。6小时后记录的心电图中，QTc间期进一步延长至ms(图3)。最符合这种临床心电图形态的情况便是严重低钙血症。曾有几例病例描述严重低钙导致的急性伪梗死样心电图，特征是ST段明显抬高、QT间期延长。低钙血症的原因包括原发性甲状旁腺机能减退、维生素D缺乏症、慢性肾功能衰竭与胰腺炎。曾报道的两个病例中ST段抬高与该例患者呈现相似的动作电位样形态。
图3.图1记录后6小时再次记录的心电图注意持续动作电位样弥漫性ST段抬高，随后T波深倒置。QT间期明显延长；T波延伸至其后P波。QTc间期测为ms。
尚不清楚低钙血症中ST段抬高的原因。低钙血症可延长心脏2相动作电位时长，导致ST段抬高、延长，QT间期延长；另一种理论认为，低钙血症引起心肌区域间的动作电位差异可能引起ST段抬高。无论机制如何，实验研究与临床观察数据均清楚表明，严重低钙血症可导致心电图ST段明显抬高。
本例患者血清钙水平为4.3mg/dL(正常，8.6-10.3mg/dL)，离子钙为0.71mM/L(正常，1.15-1.32mM/L)。排除甲状旁腺机能减退。最可能的原因便是严重布洛芬中毒，目前已知布洛芬中毒与代谢性酸中毒、严重低钙血症有关。但尚不明确布洛芬过量引起低钙血症的具体机制，但可能与代谢性酸中毒引起的肾钙排泄增加有关。该例患者出现严重代谢性酸中毒后，继而发生严重低钙血症，这一系列事件的发生顺序似乎支持了这一假设。
治疗
随后静脉注射钙剂，血钙含量逐渐恢复正常，同时减少ST段抬高与QT间期延长的程度(图4，A)。第1次记录到伪梗死样心电图后三天，再次记录心电图已完全恢复正常，包括QTc间期为ms(图4，B)。患者已完全恢复健康，而除静脉注射钙剂外，无需给予其他临床治疗干预。
图4.静脉补钙后心电图逐渐恢复正常（A）图1心电图记录约14小时后第三次记录心电图。注意ST段抬高的降低幅度。QTc间期测量值为ms。（B）两天后心电图正常，QTc间期为ms。
结论
类似单相动作电位样ST段抬高的鉴别诊断包括急性冠脉闭塞、心肌炎、Tako-Tsubo心肌病、丙泊酚输液综合征与严重高钾血症。若ST段抬高伴明显QT间期延长，则需要处理严重低钙血症。熟知这一已详细描述但却很少讨论的临床心电图可有助于避免进一步不必要的检查，并有助于为这些患者提供简单、廉价与高效的治疗方案。
参考文献
DOI：
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