执业医师考试常考点三

考点：肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断

诊断

确诊

1.肺动脉造影→金标准；

2.放射性核素扫描→银标准，临床常用。

3.磁共振成像(MRI)

4.螺旋CT

疑诊

动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡－动脉血氧分压差增大，部分患者结果可正常。

1.一个或两个症状＋实验室检查（心电图检查：Vl-V4导联T波倒置→肺血栓栓塞症。

2.一个或两个症状＋下肢深静脉血栓（下肢肿胀，增粗，色素沉着、疼痛）→肺血栓栓塞症。

3.肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静脉。

4.在三联症中，呼吸困难＝呼吸急促。

鉴别诊断

（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

冠心病：冠脉造影见冠脉粥样硬化、管腔阻塞，心肌梗死时心电图和心肌酶水平特征性动态变化；

肺血栓栓塞症：出现冠脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病致心绞痛或心肌梗死。

注：肺血栓栓塞症与冠心病可合并存在。

（二）肺炎

肺炎：肺和全身感染表现，如脓痰、寒战、高热、外周血白细胞增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗有效；

当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，肺不张、肺部阴影尤其合并发热时，易被误诊为肺炎。

鉴别诊断

（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

特发性肺动脉高压：无肺动脉腔内占位征，放射性核素扫描正常或呈普遍放射性稀疏。

肺血栓栓塞症：CT显示动脉腔内阻塞，放射性核素扫描显示呈肺段分布的灌注缺损，肺动脉压力高，右心肥厚和衰竭，需与特发性肺动脉高压及其他类型肺动脉高压相鉴别。

（四）主动脉夹层：多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。

肺血栓栓塞症：表现胸痛，部分出现休克，需与主动脉夹层鉴别。

鉴别诊断

（五）其他原因致胸腔积液

肺血栓栓塞症患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有各自临床特点，胸腔积液检查有助鉴别。

（六）其他原因致晕厥

肺血栓栓塞症有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因致晕厥相鉴别。

（七）其他原因致休克

肺血栓栓塞症的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

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