治疗白癜风的秘方 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyc/左束支传导阻滞（LBBB）患者急性心肌梗死（AMI）的心电图诊断具有挑战性。一方面，大多数因LBBB的存在而接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者并没有发生急性心肌梗死。另一方面，LBBB合并AMI的风险更高，并且经常由于各种原因延迟再灌注治疗，这可能会导致严重的后果。接下来通过一个病例，带大家急了解LBBB合并AMI心电图的研究进展。
病例介绍
患者女，70岁，因突发胸痛2小时就诊。既往有高血压病史，平素口服马来酸氨氯地平降压治疗，血压控制尚可。心电图示，窦性心律伴一度房室传导阻滞（PR间期 ms）。有左束支传导阻滞（LBBB），QRS波时限为 ms。下壁导联（II、III、AVF）和V4~V6导联ST段抬高1~3mm，V2导联ST段压低1mm。
图1
根据患者症状及心电图表现诊断为急性下壁ST段抬高心肌梗死（STEMI），既往心电图也证实了患者既往存在LBBB（图2）。疼痛开始后3小时，心肌损伤生物标志物升高，高敏肌钙蛋白I测定值为0.3ng/mL（正常范围0.ng/mL）。急诊冠状动脉造影显示右冠状动脉急性血栓性闭塞，患者成功地接受了PCI治疗。
图2
讨论
既往认为，明确或推测为新发的LBBB等同于STEMI，这导致符合条件的患者直接接受PCI治疗。然而，在出现胸痛和“新发的”LBBB的患者中，只有2%~12%的患者有急性冠状动脉闭塞。年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）关于STEMI的管理指南规定，“新发的”LBBB不能草率的诊断为急性心肌梗死（AMI）。LBBB具有特征性的QRS波形态，在不复杂的LBBB中，V1~V3的S波伴随ST段抬高，V4~V6的R波伴随ST段压低和T波倒置。由于基线ST-T段的改变，使得在LBBB的情况下诊断STEMI可能具有挑战性。为了克服这些困难，年Sgarbossa等人根据Gusto-1试验制定了Sgarbossa标准：（1）ST段抬高1mm且与QRS波极性方向相同：5分（2）V1、V2或V3导联ST段压低1mm：3分（3）ST段抬高5mm与QRS波极性方向相反：2分综合评分被用来预测急性STEMI的可能性，从16%（0分）到%（10分）。根据最初的Sgarbossa标准，该患者得分为8分（II、V5和V6导联ST段与QRS波极性方向一致性抬高；V2导联ST段与QRS波极性方向一致性压低），预测心肌梗死的可能性为88%。经后续的研究发现，Sgarbossa标准得分大于3分对诊断AMI特异性为98%，敏感性为20%。Smith等人进一步的研究显示，如果将“ST段抬高与QRS波极性方向不一致”定义为ST段与S波深度的比值-0.25（测量方法：ST段在J点相对于PR段测量，S波也是相对于PR段测量的，图3），而不是5 mm的绝对截断值，则灵敏度可提高90%。改良的Sgarbossa标准：（1）ST段抬高1mm且与QRS波极性方向相同：5分（2）V1、V2或V3导联ST段压低1mm：3分（3）ST段抬高与S波深度的比值-0.25：2分
图3
根据改良的Sgarbossa标准，该患者得分升至10分（III、aVF导联ST段抬高与S波深度比值-0.25），预测心肌梗死的可能性为%。年，DiMarcoA等人回顾分析了名AMI合并LBBB的心电图，推导并验证了一种新的心电图标准（巴塞罗那标准），满足其中1条即可诊断，特异性89%~94%，灵敏性93%~95%。该患者II、III、aVF及V2导联满足第一条，可高度怀疑AMI。（1）在任何导联中ST段抬高或压低≥1mm且与QRS波极性方向相同；（2）在任何导联中ST段抬高或压低≥1mm与QRS波极性方向相反，且与ST段相反的R或S波的最大电压≤6mm（0.6mV）。巴塞罗那标准应用举例（图4~7）：病例1：无急性心肌梗死患者心电图显示ST段偏移1mm且与QRS波极性方向相反，R或S波的最大电压≤6mm。
图4
病例2：急性心肌梗死患者右冠状动脉病变，V5导联ST段压低≥1 mm与QRS波极性方向相同。
图5
病例3：急性心肌梗死患者左回旋支病变，心电图显示V6、aVR导联ST段偏移≥1mm与QRS波极性相反，R或S波的最大电压≤6mm。
图6
病例4：急性心肌梗死患者左主干动脉病变，心电图显示III、aVR、aVL导联ST段偏移≥1mm与QRS波极性相反，R或S波的最大电压≤6mm。
图7
总结
根据患者症状，血流动力学状态、心肌损伤标志物和超声心动图结果，可以改善LBBB和疑似AMI患者的管理。但可能受到以下因素的限制，如无AMI的LBBB患者中心肌损伤标志物升高的高流行率，医院和急救服务中获得超声心动图的有限性。在LBBB患者中实现可靠的AMI心电图诊断将是一个重大进步，灵活运用心电图诊断标准，从而优化LBBB和疑似AMI患者的诊断和治疗。来源1.JacksonM,MahmoodMM.ChestPaininaPatientWithLeftBundleBranchBlock.JAMAInternMed.Aug1;（8）:-2.2.SgarbossaEB,PinskiSL,BarbagelataA,UnderwoodDA,GatesKB,TopolEJ,CaliffRM,WagnerGS.Electrocardiographicdiagnosisofevolvingacutemyocardialinfarctioninthepresenceofleftbundle-branchblock.GUSTO-1（GlobalUtilizationofStreptokinaseandTissuePlasminogenActivatorforOccludedCoronaryArteries）Investigators.NEnglJMed.Feb22;（8）:-7.3.TabasJA,RodriguezRM,SeligmanHK,GoldschlagerNF.Electrocardiographiccriteriafordetectingacutemyocardialinfarctioninpatientswithleftbundlebranchblock:ameta-analysis.AnnEmergMed.Oct;52（4）:-.e1.4.SmithSW,DoddKW,HenryTD,DvorakDM,PearceLA.DiagnosisofST-elevationmyocardialinfarctioninthepresenceofleftbundlebranchblockwiththeST-elevationtoS-waveratioinamodifiedSgarbossarule.AnnEmergMed.Dec;60（6）:-76.5.DiMarcoA,RodriguezM,CincaJ,Bayes-GenisA,Ortiz-PerezJT,Ariza-SoléA,Sanchez-SaladoJC,SionisA,RodriguezJ,ToledanoB,CodinaP,Solé-GonzálezE,MasottiM,Gómez-HospitalJA,Cequierá,AngueraI.NewElectrocardiographicAlgorithmfortheDiagnosisofAcuteMyocardialInfarctioninPatientsWithLeftBundleBranchBlock.JAmHeartAssoc.Jul21;9（14）:e.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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