符合申请门诊慢性病认定的病种

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符合申请门诊慢性病认定的病种

1冠心病；2、高血压（高危组）；3、糖尿病；4、各种恶性肿瘤；5、脑血管疾病后遗症期；6帕金森氏综合征；7、慢性阻塞性肺疾病；8、慢性充血性心衰；9、肝硬化；10、慢性肝炎治疗巩固期；11、慢性肾功能不全；12、系统性红斑狼疮；13、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗；14、银屑病；15、甲亢；16、精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）；17、再生障碍性贫血；18、重型和中间型地中海贫血；19、血友病；20、类风湿性关节炎；21、结核病活动期；22、肾病综合征；23、癫痫；24、脑瘫;25、重症肌无力；26、风湿性心脏病；27、肺心病；28、强直性脊柱炎；29、甲状腺功能减退

申报门诊慢性病鉴定需提交的材料

《崇左市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》，原件1份；

疾病证明书，复印件1份；

近两年病史资料(门诊病历、出入院记录)，既往手术记录，复印件1份；

提供有确诊意义的检查报告，复印件各1份(其中红色字体为必备材料)。

1.冠心病

(1)冠状动脉造影或冠脉CT检查报告；

(2)心电图检查报告；

(3)X线检查报告。

2.高血压(高危组)

(1)心脏彩超检查报告；

(2)肾功能(SCr、BUN)检查报告；

(3)眼底检查报告；

(4)头颅CT或头颅MRI检查报告；

(5)胸部X线检查；

（6）心电图检查报告。

3.糖尿病

(1)静脉血糖检查报告：至少空腹和餐后2小时各一份。

4.各种恶性肿瘤

(1)病理检查报告，未行病理检查的提供CT或MRI检查报告或介入治疗记录。

5.脑血管疾病后遗症

(1)头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和近期复查报告各一份。

6.帕金森氏综合症

(1)头颅CT或头颅MRI检查报告。

7.慢性阻塞性肺疾病

(1)胸部X线检查报告；

(2)肺功能检查报告。

8.慢性充血性心力衰竭

（1）心脏彩超检查报告；

（2）心电图检查报告。

9.肝硬化

(1)肝功能检查报告；

(2)肝脏B超或CT或MRI检查报告，或肝组织病理检查报告。

10.慢性肝炎治疗巩固期

(1)肝功能检查报告；

(2)肝炎病毒DNA检查报告(HBV-DNA.HCV-DNA);

(2)乙肝两对半或丙肝检查报告；

(3)肝脏B超，或肝组织病理检查报告。

11.慢性肾功能不全

（1）肾脏B超检查报告；

（2）肾功能(SCr、BUN)检查报告(随机检查2次以上);

（3）电解质(K、Na、Cl)检查报告；

（4）血常规检查报告。

12.系统性红斑狼疮

（1）血常规检查报告(随机检查2次以上)；

（2）免疫学检查结果报告:抗心磷酸酯抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4;免疫球蛋白

检测等；

（3）24小时尿蛋白定量检查报告；

（4）类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素0、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；

（5）尿常规检查报告；

（6）心脏彩超检查报告；

（7）受累关节X线检查报告。

13.器官移植后抗排斥免疫调剂治疗

(1)移植术后患者器官功能状况评价书(肝功能或肾功能检查报告)；

(2)移植后器官彩超检查报告。

14.银屑病

(1)皮肤组织病理检查报告。

15.甲亢

（1）甲状腺功能(血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH)检查报告；

（2）甲状腺B超检查报告。

16.精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍)

(1)各种相关临床检查、心理测验结果、辅助检查报告。

17.再生障碍性贫血

(1)血常规检查报告(包括网织红细胞检查)；

(2)骨髓细胞学检查及骨髓活检报告。

18.重型和中间型地中海贫血

(1)血常规检查报告；

(2)地贫基因检查报告；

(3)血红蛋白电泳检查报告。

19.血友病

(1)血常规检查报告；

(2)凝血功能四项、因子VIII促凝活性(FVIII：C)或因子IX促凝活性(FIX：C)检查报告。

20.类风湿性关节炎

(1)类风湿因子、C反应蛋白、抗链球菌溶血素0、抗环瓜氨酸肽抗体检查报告；

(2)双手正位片或手MRI或外周关节MRI检查报告；

(3)血沉检查报告；

(4)免疫检查报告：补体C3、C4;免疫球蛋白检测(IgA、IgG、IgM);抗核抗体、抗ENA;

(5)胸片或胸部CT、心电图检查报告。

21.结核病活动期

(1)痰标本抗酸杆菌(结核菌)涂片或培养检查报告，或肺部病变标本病理检查报告；

(2)胸部X线或胸部CT检查报告。

(3)肺外结核相应的检查、检验报告。

22.肾病综合征

(1)血脂检查报告；

(2)血浆蛋白(白蛋白、球蛋白)检查报告；

(3)24小时尿蛋白定量检查报告；

(4)血液流变学检查报告；

(5)尿常规检查报告；

(6)电解质及co2结合力(co2-cp)检查报告;

(7)肾功能检查报告。

23.癫痫

(1)脑电图检查报告；

(2)头颅CT或头颅MRI或ECT检查报告；

(3)血常规检查报告。

24.脑瘫

(1)粗大运动功能评估(GMFM)报告；

(2)头颅MRI检查报告；

(3)Gesell(盖赛尔)智力评估报告。

25.重症肌无力

(1)新斯的明实验报告；

(2)胸腺CT或MRI检查报告；

(3)重复神经电刺激检查报告；

(4)单纤维肌电图检查报告；

(5)乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告。

26.风湿性心脏病

（1）心脏彩超检查报告；

（2）胸部X线检查报告；

（3）抗链0试验检查报告；

（4）血沉、血清C反应蛋白检查报告；

（5）血常规检查报告；

（6）心电图检查报告。

27.肺心病

(1)肺功能检查报告；

(2)胸部X线检查报告；

(3)心脏彩超检查报告；

(4)肺血管造影检查报告。

28.强直性脊柱炎

（1）受累部位正侧位检查报告；

（2）甑骼关节CT或MRI检查报告；

（4）慨骼关节病理检查报告；

（5）血沉、类风湿因子、血清C反应蛋白检查报告。

29.甲状腺功能减退症

(1)甲状腺功能(血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH)检查报告；

(2)甲状腺B超检查报告；

(3)甲状腺摄碘功能检查报告

患多种以上慢性病同时申报鉴定的，需提交多种疾病近二年来诊治的上述病案资料。

崇左市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表

申报医疗机构名称：

姓名

性别

年龄

联系电话

个人编号

/社保卡号

身份证号码

单位

慢性病病种（每份申报表勾选一个病种）

口冠心病、口糖尿病、口各种恶性肿瘤、口慢性阻塞性肺疾病、口高血压（高危组）、□帕金森氏综合征、口肝硬化、口慢性肾功能不全、口慢性充血性心衰、口系统性红斑狼疮、口器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、口甲亢、口脑血管疾病后遗症期、口再生障碍性贫血、口慢性肝炎治疗巩固期、口银屑病、口精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、□血友病、口结核病活动期、口重型和中间型地中海贫血、口类风湿性关节炎、口肾病综合征、口癫痫、口脑瘫、口重症肌无力、口风湿性心脏病、口肺心病、口强直性脊柱炎、口甲状腺功能减退症

所需材料

1.疾病诊断证明书、2.病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）、3.相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRI报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）

个人申请理由：

签字：

年月日

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。

承诺人：

年月日

临床医生意见：

经治医生：科室主任：

年月曰年月日

定点医疗机构意见：

（盖章）

年月日