冠心病合并血小板减少是临床工作中经常遇到的一个难题，而血小板减少是冠心病患者预后不良的一个重要危险因素，临床上应该努力为这类患者选择合适的治疗策略。
整理：光啊
来源：医学界心血管频道
冠心病合并血小板减少有哪些类型呢？
主要有两种类型，第一种是原发性血小板减少，第二种是冠心病患者在治疗过程中发生的药物性血小板减少。
原发性血小板减少的原因很多，可分两大类去了解。一是血小板生成障碍或无效生成，可因VB12缺乏、叶酸缺乏造成血小板无效生成；或者是巨噬细胞生成减少，可由物理化学因素、造血干细胞病变、骨髓浸润性疾病、感染性疾病和遗传性疾病造成。另一类是血小板破坏增多或消耗过多，有免疫性破坏、非免疫性破坏和血小板消耗过多引起。
与冠心病用药相关的药源性血小板减少包括肝素诱导的血小板减少、糖蛋白受体拮抗剂诱导的血小板减少、其他药源性血小板减少。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）
是由肝素类药物引起的一种以血小板减少为特征的并发症，主要表现为血小板减少、血小板激活和血栓形成。
HIT可分两型，Ⅰ型最常见，主要发生在初次使用普通肝素治疗后1-3天内，通常认为是大剂量肝素引起血小板和纤维蛋白原结合而导致的一种轻微的血小板减少症，属非免疫系统介导的反应，表现为血小板计数一过性轻微减少。Ⅱ型也称为肝素诱导的血小板减少和血栓形成（HITT）或白色血栓综合征，属于自体免疫反应，出现在肝素应有5-10天后，表现为明显的血小板减少（＜×/L），其持续时间较长，血栓脱落后可引起四肢血管闭塞或危及生命的动、静脉血栓栓塞。
糖蛋白受体拮抗剂诱导的血小板减少（GIT）
国外文献报道它的发生率为1.1%-1.9%，国内报道的发生率是0.5%-2%。GIT发生的原因主要是血液中存在血小板表面抗体，一般发生在用药后1-24h（1天）内，而且患者血小板计数在停药后1-6天内就可以恢复到正常范围。出血常常是GIT的唯一症状，一般因为出血才被发现。
其他药物引起的血小板减少
包括抗肿瘤药物和免疫抑制剂，如环磷酰胺、氮芥、白消安；抗菌药，如磺胺类药物；血小板抑制剂，如阿昔单抗；利尿剂，如氯噻嗪、呋塞米；解热镇痛抗炎药；降血糖药物氯磺丙脲；疫苗、雌激素、中药制剂等。
合并原发性血小板减少如何进行PCI抗栓管理
冠心病合并原发性血小板减少的患者，如果病情较稳定或经过前期治疗，通过监测血小板计数决定下一步治疗措施，如果患者血小板计数为（-）×/L，所有措施实际都可以采用；如果患者血小板计数为（50-）×/L，病情比较稳定，介入治疗一般建议选用金属裸支架，不用药物支架，如果指征很明确也可以做外科搭桥术；如果患者血小板计数＜50×/L，建议药物治疗，如果介入治疗则尽量不放置支架，如果要放支架，最好保证血小板计数＞30×L，可以选择金属裸支架。
如果原发性血小板减少患者血小板计数逐渐向好的方向发展，也要根据血小板计数决定，如果＞×/L，什么措施都可以采取；如果＜×/L且向好的方向发展，此时最好请血液科专家会诊，明确血小板减少原因并采取措施将血小板恢复正常。心脏处理时首选药物治疗，如果用介入治疗尽量不放置支架，如果要放支架，尽量选择金属裸支架。
如果原发性血小板减少患者血小板计数逐渐恶化，还是根据血小板计数决定，如果＞×/L，什么措施都可以采取；如果（80-）×/L，首选药物治疗，如果用介入治疗最好不放支架，放置支架可以用金属裸支架，或选择外科搭桥术，如果一定用药物支架需要血液科会诊一起做出决策；如果血小板＜×/L，此时首先请血液科会诊，首要选择的还是药物治疗，如果放支架选择金属裸支架，或者用外科搭桥。
合并药源性血小板减少患者的应对措施
1.HIT
一旦诊断明确，首先停用所有肝素类药物，包括普通肝素和低分子肝素，改用其他抗凝药物，可以用比伐卢定和黄达肝葵钠。期间要持续监测血小板计数，并根据血小板数量、有无出血及严重程度调整阿司匹林、氯吡格雷等的使用。尽量避免输注血小板，因为易增加血栓形成及栓塞风险。
2.GIT
首先还是停用糖蛋白受体拮抗剂（替罗非班），同时根据患者血小板数量、有无出血和严重程度调整阿司匹林、氯吡格雷的使用；尽量避免输注血小板，否则会增加支架内血栓形成。对于血小板计数严重下降并且停药后还持续不恢复的患者，可以用糖皮质激素甲泼尼龙和丙种免疫球蛋白治疗来升高血小板计数。对于发生过GIT的患者，因为他体内依然存在可能导致GIT的抗体，所以之后要禁用替罗非班。
当然临床也会出现需要输注血小板的情况。《替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识》中有提到，如果血小板＜10×/L或发生严重出血时，要输注血小板、补充纤维蛋白原，可选择输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。对于严重血小板减少症患者，停药后血小板计数持续不恢复时可输注免疫球蛋白，停药后仍需每天监测直到血小板计数恢复正常范围。
总的来讲，对于血小板减少的冠心病患者，应当根据血小板减少的程度及有无出血和出血轻重，选择合适的抗血小板治疗策略，同时尽量避免不必要的支架置入。冠心病合并血小板减少的患者接受血运重建和抗血小板治疗的安全性仍然不明确，也没有一部指南和共识给出明确指导。
注：本文整理自年“第五届中国心脏重症大会”、医院心内科由倍安副主任医师的演讲。
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