冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，是目前诊断冠心病的“金指标”，为冠心病病人的确诊提供了最好的手段。它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管（股动脉或桡动脉）后置入心导管经皮穿刺入动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影（图1、图2）。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，同时为下一步药物治疗方案的确定、能否可以行冠状动脉成形术（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA）及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管、还是需要外科搭桥手术等决策做准备，并对病人的预后做评估。具有准确、直观、微创、痛苦少的特点，目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法。冠状动脉造影术的死亡率约在0.11％－0.14％，心肌梗死率约在0％－0.06％；左冠状动脉主干病变患者的心肌梗死与死亡率均约在3.0%。
简介
年美国克利夫兰医学中心的儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的(会引起室颤)，从而开创了选择性冠状动脉造影术。年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。
目前冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的一种常用而且有效的方法。但近年自冠状动脉内超声显像技术(IVUS)、光学干涉断层成像技术(OCT)等逐步在临床应用，对冠脉血管的观察更加精细，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。
正常解剖
冠状动脉走行在心脏表面，环绕心脏分布，立体形态类似树状，有许多大小不同的分支，但个体差异大，行走方向各异。正常冠状动脉主要有两大分支，即左冠状动脉和右冠状动脉，左冠状动脉主干(LM)起源于升主动脉左后方的左冠窦，行至前室间沟时分为前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，也可能在两者之间发出中间支。前降支通常供应部分左室、右室前壁及室间隔前2/3的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支(D)、右室前支、室间隔支。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有钝缘支(OM)。右冠状动脉(RCA)开口于升主动脉右前方的右冠窦，供应右心房、右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。主要分支有后降支(PD)、左室后支(PL)等(图3、图4)。
冠状动脉解剖结构
适应证
冠状动脉造影术的主要作用是可以评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形;评价冠状动脉病变的有无、严重程度和病变范围;评价冠状动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛和侧支循环的有无;同时可以兼顾左心功能评价。在此基础上，可以根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗;评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果;并可以进行长期随访和预后评价。
以诊断为主要目的
⒈不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。
⒉不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞;有时需冠状动脉造影除外冠心病。
⒊不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。
⒋经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛。
⒌先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，年龄50岁，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。
⒍无症状但疑有冠心病，在高危职业如:飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。
以治疗为主要目的
临床冠心病诊断明确，行冠状动脉造影可进一步明确冠状动脉病变的范围、程度，选择治疗方案。
⒈稳定型心绞痛或陈旧心肌梗死，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。
⒉不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影;内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。
⒊发作6小时以内的急性心肌梗死(AMI)或发病在6小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术;如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。
⒋无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。
⒌CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。
⒍原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均
属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。
⒎冠状动脉旁路移植术后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。
禁忌证
⒈对碘或造影剂过敏。
⒉有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。
⒊合并严重心律失常和完全性房室传导阻滞等。
⒋电解质紊乱（低钾血症等）。
⒌严重的肝、肾功能不全者。
6.高热及急性感染。
7.桡动脉穿刺禁忌证：无桡动脉搏动；Allen试验阴性，提示掌弓侧支循环欠佳。肾透析的动静脉短路。
血管入路
冠状动脉造影多取四肢动脉为入路，尤其经皮穿刺桡动脉最常用，也可穿刺股动脉或肱动脉。
投照体位
1.折叠左冠状动脉造影常用的投照体位
图片说明:
图5右前斜+足位:观察LAD、LCX起始部、LCX体部、OM开口和体部
图6正位+头位:观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处
图7左前斜+头位:观察LAD中、远段和对角支开口
图8蜘蛛位:观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、OM开口和体部
右冠状动脉常用的投照体位
图片说明:
图9左前斜:RCA呈"C"型，观察RCA开口、起始部至后降支
图10后前位+头位:RCA呈"L"型，观察RCA远端分支及其开口情况
经桡动脉途径冠状动脉造影操作步骤
1、选择穿刺点：因心血管造影机按照医生站在病人右侧操作设计，故多选择患者右桡动脉，左侧也可进行操作。消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端1～2cm桡动脉搏动最强，走行最直处为穿刺点。
2、1～2％利多卡因1mL在穿刺点上方局麻，针尖与皮肤基本平行，以避开浅表静脉并勿触及动脉。穿刺时右手持动脉穿刺针以30°～60°角斜行刺向桡动脉搏动最强点。
3、可在桡动脉壁的上方直接穿刺，穿透后壁，再缓慢退针至尾部有动脉血喷出时停止退针，左手固定穿刺针，右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送，退针将导丝留于动脉内。
4、刀刃朝上切开皮肤，送入5-6F鞘管。透视在泥鳅导丝引导下将导管经桡动脉－肱动脉－腋动脉－锁骨下动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝，其余过程同经股动脉途径冠状动脉造影。也可使用多功能造影导管同时行左、右冠状动脉造影而不必更换导管。
术前准备
1.对患者介绍冠状动脉造影的目的、方法和可能出现的危险。家属同意后签字。
2、了解上、下肢动脉搏动情况。了解桡动脉以及股动脉手术、外伤史。在做桡动脉导管术前,Allen试验(手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白,在两侧动脉放松时产生充血)能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌（如先压迫尺动脉再放松后10秒种内不产生再灌注,则不应进行动脉导管术雷诺病和现象中的Allen试验)。双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮。行碘过敏试验。
3、了解过敏史（尤其造影剂过敏史）。术前心理教育，呼吸训练、适量限制饮水。
4、术前24h行抗血小板治疗。口服阿司匹林mgQd，噻氯匹啶mgBid或氯吡格雷75mgQd。
5、必要时术前静注地塞米松5mg，穿刺成功后注射肝素0～U。
6、临时起搏器不作为常规使用，仅用于窦房结和房室结病变、高危AMI患者行急诊冠状动脉造影时。
术中注意事项和护理要点
1.建立静脉输液通道，并将备用药品抽入空针内，如阿托品1mg，利多卡因mg，异丙肾上腺素0.5mg。
2.穿刺股动脉时尽量不要损伤后壁，否则容易形成血肿：血管迂曲时，切忌用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症；穿刺成功后，立即由给予适量肝素，防止血栓并发症。
3、左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干，要边冒烟边调整导管位置。以防止左主干病变时斑块脱落、闭塞及左主干痉挛造成严重后果。左主干病变时要特别小心操作，要在尽短时间和最少体位下（1～2个）完成操作。
4、右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深，超选或口部痉挛引起血压下降或室颤。
5.压力换能器、三通接头和心导管应连成一个完整的密闭系统，注意排气，并时刻注意，切勿混入气泡。
6.电击除颤器的电极板涂以导电糊，以备应用。
7.检查过程中连续心电监测，必要时提醒操作者，监测内容包括：①QRS波幅。②ST段及T波。③心律，如有心动过缓或窦性停搏，立即静脉注射硫酸阿托品0.5～1mg;如有室早、室速，立即静脉注射2％利多卡因50～mg，发生室颤时立即予以电除颤。
8.严密监测压力，压力下降2.67kPa(20mmHg)以上,疑导管顶端堵住冠状动脉时,立即撤离导管.
9.病情严重或原有心动过缓者,造影前可安置临时起搏器
10.操作过程中患者心绞痛发作时,应予硝酸甘油0.6mg含服,或从导管内注射稀释后的硝酸甘油ug.必要时重复应用.并予以氧气吸入.
11.为减少冠状动脉造影过程中的并发症,应注意以下各点:①导管勿入冠脉口内,以防机械性阻塞冠状动脉而发生心室颤动.②插管前用肝素液冲洗导管及导引钢丝,操作过程中,酌情用肝素盐水冲洗外套管.③插管动作轻柔、迅速,尽量缩短检查时间。④注射造影剂后，嘱患者咳嗽，因碘造影剂可抑制心肌，减慢心率，甚至可引起房室或室内传导阻滞。注意可能发生的造影剂反应。如反应严重要及时处理。
术后监护
1.监测患者有无不适，注意心电图及生命体征等。
2.嘱患者多饮水，以利造影剂排泄；建议补足液体，防止迷走反射，心功能差者除外。
3.观察穿刺局部有无出血和渗血，并注意外周动脉搏动，皮肤颜色、张力、温度及活动有无异常。
4.尽量卧床休息24h，桡动脉穿刺径路在拔除鞘管后对穿刺点局部压迫4-6小时后可以拆除加压绷带。股动脉入路进行冠状动脉造影后，可即刻拔管，常规压迫穿刺点20分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，18-24小时后可以拆除绷带开始轻度活动。如果使用封堵器，患者可以在平卧制动后6小时开始床上活动。
5.必要时重复心电图检查，注意检查后有无心肌缺血的改变。
常见并发症
1、心律失常：包括室性早搏、室性心动过速、室颤、严重窦性心动过缓和传导阻滞。
2、急性心肌梗死。由于血栓栓塞或严重冠状动脉痉挛所致。
3、栓塞。可发生于冠脉内或颅内及外周动脉，由于斑块脱落或气栓所致。
4、死亡。发生率≤1％。
5、造影剂反应。可出现于皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统。表现为：肾功能不全、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停。
6、穿刺局部血管并发症：出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、股穿腹膜后出血、前臂骨筋膜室综合征、颈部及纵隔血肿。
7、血管迷走反应及处理常发生于冠状动脉造影术中、术后，拔除血管鞘管、压迫止血(股动脉)或穿刺点剧烈疼痛时。主要表现为面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促、心悸、极度乏力。而最重要的表现为窦性心动过缓和低血压状态。处理措施包括静脉注射阿托品、快速扩容及应用多巴胺等升压药。
8、冠状动脉穿孔和心包填塞偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。常表现为:精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原则:迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口，若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药静注及静脉补液等。
9、其他：迷走反射、导管打结、断裂、感染等。
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