赵世华心血管磁共振在冠状动脉微血管疾病中

　　冠状动脉微血管疾病（coronarymicrovasculardisease，CMD）常与心血管不良事件相联系，但缺乏直接的在体成像技术。心血管磁共振（cardiovascularmagneticresonanceimaging，CMR）以其大视野、良好的软组织对比、任意平面、多参数成像体现出无可比拟的优势，可通过“一站式”检查对心脏的形态、功能、心肌灌注和心肌活性进行全面评估。CMR结合对比剂增强以及负荷状态下心肌灌注成像在CMD发挥了越来越重要作用。

??冠状动脉循环系统为独立于体循环和肺循环的“第三循环”，该循环可分为：（1）心外膜下冠状动脉，直径大于μm，为运输血液的容量血管，通常心血管造影可见；（2）前小动脉，直径－μm，其中近端前小动脉对于流量敏感而远端前小动脉对于压力的变化敏感。主要功能是当心外膜下冠状动脉灌注压或血流量发生变化时，通过其舒缩使组织维持合适的灌注；（3）小动脉，直径10－μm，主要由局部代谢产物调节其舒缩功能。前小动脉和小动脉统称为冠状动脉微血管，是冠状动脉血流阻力的主要组成部分；小于10um是毛细血管，旨在完成心肌的营养和氧气交换。

??正常情况下心肌的耗氧量和氧供保持平衡状态，为了反映冠状动脉在负荷状态下增加血流量的能力，用冠状动脉最大能力扩张时(充血状态)和静息状态下的心肌血流量（myocardialbloodflow，MBF）之比来表示，即心肌灌注储备指数（myocardialperfusionreserveindex，MPRI）。CMR通常采用腺苷或双嘧达莫等扩血管药物，评价静息和负荷状态的心肌灌注。在无梗阻性冠脉的患者中，由负荷引发的心肌灌注减少是CMR诊断CMD的主要方法。

??不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMD患者多达50％，CMR的静息－负荷心肌灌注检查为这些患者的诊断和复查提供了很好的选择。Liu等对50例伴有心绞痛的无阻塞性冠脉患者行CMR静息－负荷心肌灌注，提出在无可逆性灌注缺损的患者中MPRI＜1.4可准确检出CMD患者，特异度为95％，灵敏度为89％，准确度为92％,并且结合MBF和MPRI的半定量分析可检测出有心绞痛的阻塞性冠心病患者和CMD患者。该研究的样本数量较少，有待更多的研究得出确切的标准化MPRI值，由此可在临床上降低大量CMD患者不必要的介入手术风险和医疗成本。

??同时，CMR检查在其他类型的CMD上体现出独树一帜的诊断优势，被推荐为该类CMD的首要检查方式。糖尿病患者在负荷状态下的的心肌灌注减少、MPRI值减低，可揭示微循环障碍是导致此类患者运动时能量缺乏加剧的原因，并且通过静息－负荷心肌灌注检测到可逆性缺血的糖尿病患者，其MACE发生率较高。对肥厚型心肌病患者定量评估静息－负荷状态下的心肌灌注情况，发现MBF减低可提示有CMD，扩张型心肌病患者因血管结构和内皮功能异常、毛细血管密度减低也会出现微循环缺血。而CMD是MACE的独立预测因子，利用MPRI可有效识别这些患者的CMD。无冠状动脉阻塞的主动脉狭窄患者，MPRI的降低可提示其心绞痛症状与CMD有关。负荷－静息心肌灌注结合其他常规序列，不仅仅在这些原发病本身的诊断上起到关键的作用，还能检测出微循环障碍的存在，明确疾病的进展并提供预后信息。

??急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）时，钆对比剂在正常心肌内可被迅速廓清，而当心肌发生坏死时细胞膜的完整性破坏，造影剂通过渗透的方式进入梗死部位而呈现出高亮的信号。MVO区域因间质改变、细胞损伤或者斑块破裂后细小的碎片堵塞了冠脉微血管，钆对比剂难以进入。因此，PCI术后的AMI患者行LGE检查时，可看到高亮的梗死区域中有低信号核心，即为MVO。Van等对例PCI术后的AMI患者行磁共振增强检查，结果发现LGE显示出的MVO是MACE的独立预测因子。并且通过钆对比剂造影检测出的MVO预后价值优于CAG得到的NR。因此，对于此类患者，结合钆的首过灌注和LGE的表现，以其明显的视觉对比可检测出梗死心肌中的MVO。

??近年来，参数定量成像的快速发展使其在CMD方面的应用也越来越多，该技术能将心肌组织中不同的T1、T2、T2*的弛豫时间量化，在每一个体素中用不同的颜色编码，从而突出组织的病理特征，若结合使用顺磁性造影剂还可增强心肌信号变化的对比度。Carrick等对PCI术后的名STEMI患者行平扫T1mapping检查，高信号的梗死心肌中出现的低信号核心（局部T1磁化信号的破坏所导致）即为MVO，提出负荷平扫T1mapping在未增加扫描时间的前提下具有与LGE相似的评估预后的能力，是LGE很好的替代和补充。同时，T2mapping可以更敏感地显示出梗死水肿的高信号心肌中有低信号核心（MVO导致的组织内水含量减少，T2值缩短）。相对而言，T2*弛豫时间对水肿没有T2弛豫时间敏感，T2*mapping能更直观地识别出AMI中的心肌出血，显示为低信号核心（红细胞的外渗和聚集），对患者预后的评估更有意义。

??总之，磁共振能够通过心肌灌注成像间接反应冠状动脉微循环变化，但目前针对CMD的扫描序列、测量方法及后处理技术还缺少标准化的指南。尤其是CMR定量评估微血管的方法，各种参数的界值有待进一步优化。近几年来加速技术、3D全心覆盖的成像模式以及磁共振频谱分析等技术有所发展，有望用于CMD的诊断。同时，图像重建和分析技术也在不断进步，稳定的定量分析全自动化将大大提高CMR检查的诊断效率。与其他检查手段相比，尽管CMR有一定的局限性，但其“一站式”的检查特点在CMD的诊断上体现出独树一帜的优势，相信未来CMR能发挥出更大的价值。

作者：杨淑娟　赵世华

专家简介

　　医院二级教授，博士生导师，磁共振影像中心主任，心血管影像和介入两栖专家，国家心血管疾病临床医学研究中心PI。

　　亚洲心血管影像学会委员会主席，欧洲和美国心脏病学专业院士，中华医学会心血管病学分会全国委员兼影像学组常务副组长，中华医学会放射学分会心胸专业委员会副主任委员，中国医师协会放射学分会常委兼心血管专委会主任。国家自然科学基金委和国家科技部支撑计划医学部终审专家。

　　发表论文余篇。现任中华心血管病杂志和中华放射学杂志等16种核心期刊编委。作为项目负责人获国家自然科学基金重点项目和重点国际合作等十余项科研基金；作为第一完成人获教育部科技进步一等奖等七项成果奖。年获亚洲心血管影像学会（ASCI）金奖。

本月重点推荐

心血管学术会议年历一览

血管病学术会议年历一览

会员活动：免费领取新年大礼包

盘点与展望——年度学术荟萃今日上线

往期回顾

★学术荟萃丨杨杰孚：中国心衰中心发展现状与展望

★学术荟萃丨刘斌：ECMO在CHIP介入治疗中的应用

★学术荟萃丨张志仁：肿瘤心脏病学研究进展

★学术荟萃｜霍勇：中国胸痛中心发展现状与展望

★学术荟萃丨李为民：对左主干病变介入治疗历史进程的思考

★学术荟萃丨徐亚伟：人工智能与心脏康复

★韩雅玲：ACS抗血小板“降阶治疗”策略研究进展

★学术荟萃丨傅向华：早期规范使用肝素，提高STEMI救治效果

★学术荟萃丨曾定尹：冠状动脉微血管功能障碍新概念与最新进展