冠状动脉内斑块旋磨术护理中国专家共识

医院心内科??

上海市心血管病研究所??

中国医师协会心血管内科医师分会

复旦大学护理学院循证护理中心??

中国心血管健康联盟心血管病护理和技术培训中心??

《中国心血管病报告》显示，目前我国冠心病患者达万，发病率居心血管疾病的第二位，而随着人口老龄化的进展，血管钙化的发生率呈增加趋势。冠状动脉钙化可导致冠状动脉顺应性降低，心肌灌注受损。研究表明，左主干钙化病变的死亡率超过13%，左主干钙化Agatston系统评分为≥分的患者死亡率为7.7%~20.0%。左前降支钙化评分≥分的患者死亡风险增高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能显著改善冠心病患者的预后，但是，由于部分纤维化或严重钙化的血管病变无法经球囊导管充分预扩张，进而影响支架的顺利置入，在此情况下，采用冠状动脉内斑块旋磨术（RA）可提高钙化病变患者行PCI的成功率。RA根据“选择性切割”原理，应用旋磨头切割钙化斑块扩大冠状动脉通道，减少钙化病变对药物洗脱支架上药物的剐蹭，有利于支架充分扩张和贴壁。PCI术中使用RA，可显著提高复杂血管病变患者的手术成功率。由于RA的成功率及并发症的发生率与护理配合极其重要。目前RA相关的护理实践研究较少，缺乏有效且规范的循证证据，现由全国39名有心血管介入治疗经验及心血管导管室工作经验的护理专家组成专家组，编写《冠状动脉内斑块旋磨术护理中国专家共识》，旨在为中国RA提供规范化的护理指导，为配合规范化、安全性地开展临床工作，提供可靠依据。

1.1??术前宣教

（1）根据RA的方式选择健康宣教的形式。计划性RA是指在之前未发生任何器械使用失败的情况下，主动使用RA处理病变，部分患者结合血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）结果（钙化弧度≥?），应由病房护士进行宣教。非计划性RA是指在RA术前器械尝试失败之后决定旋磨策略，则由导管室护士进行健康宣教（强推荐）。

（2）宣教的内容。主要包括：向患者介绍RA目的、手术过程、术中可能会出现令患者不适的情况（旋磨噪声、胸闷胸痛等）及术中可能出现的并发症，告知患者术中保持冷静、平稳呼吸、勿随意移动术肢；安抚患者紧张恐惧情绪，指导患者放松的方法，例如腹式呼吸、渐进性肌肉放松、听音乐等方法（强推荐）。

1.2??术前评估

（1）计划性RA术前由病房护士进行评估。①血管通路准备：在计划穿刺处的对侧上肢建立静脉通路，选择20G或以上的双腔静脉留置针，以便术中出现并发症时有单独通路给予血管活性药物（强推荐）；②皮肤准备：推荐只有在毛发较长并影响穿刺、粘贴胶带、心电监护电极片、除颤电极板手术视野的情况下剪短毛发；指导生活能够自理的患者自行清洁手术视野的皮肤；协助生活不能自理的患者清洁手术视野的皮肤（强推荐）；③胃肠道准备：术前应避免长时间的禁食禁饮（特殊情况下应视患者的病情而定）；由于术中常会根据患者血管造影情况和旋磨头的大小对血管入径进行调整，故建议术前训练患者床上大小便（强推荐）；④了解疾病史：评估患者有无心律失常、心肌梗死等其他心血管疾病史，有无消化道出血史等（弱推荐）；⑤了解手术史：有无血管重建史、其他手术史（弱推荐）；⑥了解用药史：抗血小板药物使用是否充分，是否按负荷剂量服用（弱推荐）；⑦评估术前检查是否完善：影像学检查包括心电图、超声心动图、胸部X线等，实验室检查指标包括心肌酶、血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能、传染病指标等检测结果（弱推荐）；⑧了解患者冠状动脉血管病变的钙化情况：计划性RA术前通常依赖冠状动脉CT血管造影（CTA）、IVUS或OCT，评估靶血管病变狭窄情况，包括位置、钙化、狭窄、成角及长度等（弱推荐）；⑨评估患者动脉情况：双侧桡动脉、足背动脉、股动脉搏动情况，并在搏动明显处做标记以判断术后肢体的血运情况；提醒医师进行Allen试验，以评估患者桡动脉与尺动脉之间的侧支循环是否良好，检查手部血液供应（弱推荐）；⑩评估患者意识形态，是否可以配合手术进行（弱推荐）。

（2）非计划性RA术由导管室护士进行评估。①血管通路准备：术前建立静脉通路，以备术中使用，推荐选择左上肢静脉，特殊情况除外（强推荐）；②疾病史：有无心律失常或心肌梗死等其他心脏疾病、有无其他血管疾病、有无消化道出血史等（弱推荐）；③手术史：有无血管重建史、其他手术史（弱推荐）；④用药史：抗血小板药物使用是否充分，是否按负荷剂量服用（弱推荐）；⑤评估患者动脉情况：双侧桡动脉、足背动脉、股动脉搏动情况，并在搏动明显处做标记以判断术后肢体的血运情况；提醒医师进行Allen试验，以评估患者桡动脉与尺动脉之间的侧支循环是否良好，检查手部血液供应（弱推荐）；⑥评估患者意识形态，是否可以配合手术进行（弱推荐）。

1.3??术前准备

（1）物理环境准备。保持手术室温度在21?℃~25?℃，相对湿度30%~60%。保证操作台面的无菌和周围环境的清洁，避免无关人员随意走动；协助术者完成消毒铺巾、铺单工作，确保手术区域处于无菌有效视野（强推荐）。

（2）导管室护士准备。着装整洁，穿好防护服，戴口罩；与术者、技师三方核对患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位，确保信息准确无误；协助术者穿手术衣（强推荐）。

（3）患者准备。嘱患者排空大小便，穿病服、脱去内衣裤，取掉假牙、戒指、手镯、发卡、项链等金属饰品（强推荐）。

1.4??术前物品准备

（1）准备PCI相关物品。①辅助PCI物品：机套、塑料布垫、洞巾、注射器、对比剂、手术衣、器械包、无菌敷料包、导电膏、加压袋等；②PCI术中物品：动脉穿刺鞘管、造影导丝、造影导管、指引导管、交换导丝、微导管、三联三通、环柄注射器、“Y”三件套、压力换能器、压力注射泵、动脉止血阀等。

（2）RA术专项物品。①旋磨介入设备：旋磨介入治疗仪器；②旋磨辅助设备：氦/氮气装置、压缩氦/氮气瓶、气体转换阀；③旋磨一次性消耗性物品：旋磨导丝、旋磨推进器、旋磨头；④旋磨冲刷液：一般推荐含生理盐水、肝素、硝酸甘油，可视患者具体情况和术者要求添加利多卡因或者维拉帕米；可参照《冠状动脉内旋磨术中国专家共识》建议的配方：ml生理盐水中加入2~0U肝素和1~5mg硝酸甘油。另外，根据患者临床情况（如有无心功能不全、有无低血压等）酌情考虑是否加入适量（2.5~5mg）维拉帕米。协助术者连接旋磨仪器各装备并进行旋磨体外测试，使旋磨介入设备处于正常备用状态；检查低高速转换开关，使低高速转换处于正常状态；确保旋磨冲刷液加压灌注通道顺畅，压力不低于mmHg（1mmHg=0.kPa）；检查气压瓶主气压表和副气压表的压力，设置专人管理氮气开关和调节旋磨速度，确保能够随时汇报旋磨速度和时间动态。

（3）监测设备。包括心电监护仪、IVUS、OCT、血流动力学监护系统、活化凝血时间（ACT）测量仪。

（4）配备急救物品。①急救设备：除颤器、负压吸引装置、主动脉内球囊反搏泵、心包穿刺用物、临时起搏器、呼吸机、抢救车、机械循环支持系统等。②急救药物：升压药物、扩张血管药物、抗心律失常药物、鱼精蛋白、镇静药、呼吸兴奋剂、抗凝和抗血小板等急救药物。检查以上物品是否完好，使之处于备用状态。

2.1??按需吸氧

术中监测血氧饱和度并记录血氧浓度，按需给予吸氧。

2.2??术中的护理配合

（1）观察。密切观察术中患者的反应、心率、心律、血压、心电图的ST-T改变、有无并发症发生等；旋磨冲刷液是否灌注通畅、压力是否足够；旋磨仪的高/低转速、实时转速。

（2）聆听。仔细聆听旋磨声，是否出现高转速或低转速的异常噪声；聆听术者指令，遵医嘱术中用药或配合医师进行其他操作；聆听患者主诉。

（3）汇报。汇报旋磨设备的异常情况；汇报旋磨转速及旋磨持续时间：动态汇报旋磨转速（汇报频率＜5s），单次旋磨持续时间（＜30s），旋磨速度突然下降超过0r/min时需要向术者汇报。

（4）用药护理。①抗凝药：RA需全程静脉肝素化，护士应遵医嘱正确使用抗凝药物；长时间手术时，每小时提醒医师是否追加抗凝药物，直至手术结束；在抗凝药物使用过程中，有条件的心导管室建议监测ACT值的变化，保证ACT值在合理范围内，使肝素用量准确化、个体化，防止术中血栓的形成；②扩张血管药物：遵医嘱予以冠状动脉内预防性注射扩张血管药物；护士应

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