翻译：彭伟华编辑：刁孟元
结果
ECPR生存结局
鉴于ECPR方案已经开始在世界范围内实施，现在有更多关于ECPR用于治疗OHCA的结果数据。
目前，已发表的研究大多来自北美以外的地区。已发表的系列文章的大小从7到名患者不等。样本量最大的研究来自Wang等人，有名患者。总体而言，纳入的患者群体和ECPR方案的细节存在显著差异，使得直接结果比较变得困难。所有组都包括一些难治性OHCA患者。除了难治性室颤，许多组还包括出现无脉性电活动和/或停搏节律的难治性OHCA。
机械心肺复苏、早期冠状动脉造影和PCI的使用是实践变异的重要来源，潜在地影响存活率。此外，不同按压装置的使用也是多种多样的。正因为如此，存活率从5.5%到45%不等。患者出院时表现为脑功能分级(CPC)为1-2级的神经功能预后良好的比例为5.5%到42%不等。
大多数北美ECPR结果数据都来自MRC。MRC最初公布的数据描述了在心导管实验室环境下，将急诊冠状动脉造影术和PCI与VA-ECMO置入相结合的系统方案，结果发现42%患者变现为神经功能预后良好(CPC1-2)。相比之下，在不完全匹配的对照人群中，比例为15%。
ECPR用于心脏骤停目前是几个国际随机对照试验的主题。在美国，首个评估接受VA-ECMO辅助复苏与标准ACLS复苏治疗的难治性室颤/室速性心动过速患者出院存活率的前瞻性随机临床试验--ARREST试验最近完成。在随机对照试验的背景下，比较了基于ECPR的难治性室速/室性心动过速(VT/VF）OCHA的治疗方案和标准的ACLS治疗方案。在纳入30名患者并随机分为早期ECMO辅助复苏或标准ACLS治疗后，试验达到了预先指定的早期停止标准。由于ECMO辅助复苏的优越性，这项试验被美国国立卫生数据和安全监测委员会叫停。结果显示，两组的出院存活率分别为43%和7%。接受体外膜肺复苏术的患者的累积存活率和神经功能良好存活率也有明显改善。
ECPR神经康复
有令人信服的证据表明，ECPR极大地提高了难治性室颤/室速心肌梗死患者的入院存活率和心脏恢复。然而，史无前例的住院幸存患者数量也带来了新的悬而未决的问题。神经损伤的机制、神经恢复的预测和长期神经预后的流行病学代表了形成复苏科学新前沿的主题。
历史数据表明，大脑极易受到心脏骤停引起的低血流状态的影响。这一假设是基于对心脏骤停后几分钟脑电图的平坦化和心功能丧失后大约10-15s的意识丧失的观察。心脏骤停后至ROSC的时间与生存时间之间的紧密联系进一步巩固了这一学说。然而，来自MCRECPR计划的最新证据挑战了这一观点。
这些最新的数据现在支持这样一种观点，即大脑承受长期缺氧的能力明显增强。越来越多的人意识到，传统的神经预测策略并不能准确地诊断脑死亡。目前的神经预测方法，基于发生在72h内的昏迷深度，与确认脑死亡的相关性较低。应用治疗性低温保护大脑，延缓了神经的恢复，使早期的神经预测更加不可靠。此外，ECPR的经验表明，与其他器官相比，大脑在从多系统器官衰竭恢复功能的缓慢过程中恢复得更慢。
脑电图和诱发电位的使用被认为具有更好的预后有效性。即使对于这一策略，对于诊断脑死亡的记录的电活动的阈值也存在争议。脑电双频指数与预后有显著的相关性，但不能单独用来预测生存。同样，脑电图在这一人群中的使用也是有限的。这在很大程度上是因为验证标准几乎完全来源于尚未在该人群中得到验证的回顾性研究。脑电图预测值不佳的患者最有可能提前停止生命维持治疗。因此，预测变成了一种自我实现的预言，并加入了一种确定性偏差，削弱了人们对预测有效性的信心。多份报告描述了尽管神经预后不佳或满足这些不可靠的标准，但存在正常或接近正常的存活率。此外，最近的一项动物研究极大地挑战了传统的观点，即随着猪死后4h脑神经元活动的恢复。实验还证明了在全脑缺血30分钟后，也可完全恢复大脑功能。
一个可能掩盖神经元对缺血耐受性的关键混杂因素是再灌注损伤。在小鼠心脏骤停模型中的代谢学研究表明，再灌注造成的脑损伤比缺血本身更严重。通过后处理策略减轻再灌注损伤对于进一步保护缺血性损伤后神经元的完整性具有重要的潜力。因此，ECMO和后处理干预的联合使用代表了一种很有前途的脑保护策略。
接受VA-ECMO治疗的患者的神经学预测仍然具有挑战性。虽然评估大脑功能活动的策略低估了它的恢复，但试图量化神经元损伤而不是大脑功能的基于生物标记物的策略还是很有希望。脑成像是脑损伤的明确标志，具有很高的特异性，但敏感性较低。
讨论
ECPR扩展了对死亡过程的理解
MRC体验的一个独特方面是，患者被认为有资格继续接受任何和所有的治疗干预，无论他们目前的神经状况如何，直到他们明确宣布自己死亡或家属要求终止治疗为止。因此，它第一次提供了观察死亡过程的机会，不受过早医疗服务提供者停止生命维持治疗的阻碍。
上一代医生被教导说，如果大脑没有氧气几分钟或更长时间，死亡是不可逆转的。MRC的ECMO治疗难治性室颤/室性心动过速患者的复苏经验告诉我们，死亡的过程比以前认识的要长得多。尽管常规进行1h心肺复苏，功能良好的存活率仍保持在43%。到目前为止，MRC有27名功能良好的幸存者进行了70-79分钟的CPR，15名功能良好的幸存者进行了80-89分钟的CPR，7名功能良好的幸存者进行了90-99分钟的CPR，恢复的上限尚未确定。ARREST试验和MMRC项目的研究发现进一步支持了这些结果。
MRC独特的经验允许继续观察而不受过早停止生命维持治疗的阻碍，这也告诉我们，大脑的恢复能力比之前认识到的更强。复苏医学对严重缺血性损伤后大脑苏醒的过程知之甚少。心脏恢复是直接的，因为它导致立即的ROSC和可测量的心脏收缩活动。在一段未知的昏迷时间后，中枢神经系统的电活动恢复，从而使大脑苏醒。
对于从难治性室颤/室性心动过速中复苏的患者来说，目前推荐的推迟72h进行神经预测的建议似乎被严重低估了。目前MRC的经验表明，从ICU入院到执行标准的平均时间是推荐值的近两倍，为5.7±0.8天。一名入住ICU的神经功能恢复良好的患者在22天后才能开始执行指令。同样，上限尚未确定。
这一经验还告诉我们，复苏领域以外的多学科医学界也需要从这项研究经验和客观数据中了解对更长死亡过程的新理解。与目前接受抢救干预的患者相比，更多的患者符合条件并可能从抢救干预中受益。此外，更多的患者，他们本来可能有机会实现有意义的神经康复，可能会从避免不适当的生命维持治疗中受益。
ECPR的未来发展方向
尽管ECMO辅助复苏在难治性VF/VT心脏骤停后的功能存活方面取得了重大进展，但大多数患者仍然死于不可逆转的神经损伤(约55%)。因此，现在迫切需要确定有效的神经保护策略。
复苏团体必须重新调整整个医疗系统的现有期望和复苏方案，以解决心脏骤停时的神经损伤问题。这从加强整个社区的生存链条开始。此外，这一目标还需要教育所有医疗保健提供者，让他们共同理解死亡的过程，适当地继续生命维持治疗，并认识到住院期间的神经康复通常是延迟的和不可预测的，因此需要更合适的神经预测和宣布死亡的时机。
结论
ECMO辅助复苏治疗难治性室颤/室性心动过速患者，尽管平均心肺复苏时间超过1小时，但仍获得了43%的神经功能预后良好的比例。死亡的过程要长得多，大脑对缺血性损伤的适应能力也比之前认识到的要强得多。仍然迫切需要确定有效的神经保护策略。展望未来，我们需要重新调整公众和医疗保健对我们对死亡过程更长时间的理解的意见，修改我们的神经康复医学方法，并修改在长期缺血性损伤后进行神经学预测和宣布死亡的时机。
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