全动脉化冠状动脉旁路移植术患者院内结局的

本文刊于：中国体外循环杂志，，19（3）：-

作者：田美策，吴岳，袁昕，王现强，王立清，张昌伟，刘凯飏，金泽健，胡盛寿

作者单位：北京，中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，医院成人外科中心

摘要

目的　评价采用全动脉化与常规左乳内动脉+大隐静脉桥血管组合的冠状动脉旁路移植术(CABG)患者的院内结局差异。方法回顾性分析本院在年至年间完成的单纯CABG患者，按采用的桥血管种类分为全动脉组与左乳内动脉+大隐静脉的对照组，通过倾向性匹配法比较两组间在围术期资料及院内结局及并发症方面有无差异，评估全动脉CABG是否与术后主要并发症的风险相关。结果研究共纳入患者例，其中全动脉组例，对照组例，倾向性评分匹配后显示全动脉组的手术时间较对照组显著延长(P＜0.)，远端吻合口数明显少于对照组(P＜0.)，全动脉组的血制品使用率(P=0.)、红细胞输注率(P＜0.)、术后房颤的发生率均显著高于对照组(P=0.01)。院内死亡率以及其他并发症在两组间无显著差异。结论与对照组的CABG手术方案相比，全动脉化CABG显著延长了手术时间，且增加了术后输血及房颤发生的风险。

冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)手术依旧是治疗多支病变冠状动脉粥样硬化性病变患者的金标准[1]，尤其对于复杂病变及糖尿病患者而言，CABG手术的优势更加明显。CABG最常采用的桥血管组合是左侧乳内动脉(leftinternalmammaryartery，LIMA)及大隐静脉，其中，LIMA的应用已经作为标准术式写入指南(IA类推荐)，同时，LIMA较之于大隐静脉的长期通畅率具有优势，故LIMA的应用已经作为CABG手术的必选材料。而右侧乳内动脉同样具有优于大隐静脉的远期通畅率，国外观察性研究显示，采用双侧乳内动脉(bilateralinternalmammaryartery，BIMA)作为旁路材料的CABG手术能够改善远期生存率[2-3]。但全球多中心的随机对照临床研究显示，随机接受LIMA及BIMA的CABG患者随访10年生存率无显著差异[4]。另一方面，同时获取BIMA对胸骨正中切口的愈合也有潜在的影响，有增加胸部切口愈合不良的可能性，从而对患者的术后恢复增加困难。上述因素的存在使多支动脉的CABG手术目前仍存争议。我国CABG手术采用BIMA起步较晚，手术例数及数据体量尚不及国外丰富，针对中国冠心病患者人群BIMA的CABG研究尚缺乏全面的证据。基于此，对本单位在过去10年进行的CABG患者手术资料进行回顾性分析，比较采用全动脉化的CABG与经典的LIMA+大隐静脉的桥血管组合的CABG患者院内结局差异。

1资料与方法

1.1　研究对象　选取年1月1日至年12月31日于中国医学科学院医院心外科病区接受CABG术的患者例，根据手术记录筛选采用全动脉化的CABG手术患者为全动脉组(单纯BIMA、BIMA+桡动脉或LIMA+桡动脉)，单纯LIMA+大隐静脉的桥血管组合的CABG为对照组。全动脉组患者例(包括单纯BIMA患者75例，BIMA+桡动脉患者73例，LIMA+桡动脉患者例)，对照组患者例。入选标准为年龄≥18岁的初次单纯CABG手术。排除标准为：①单支桥血管的CABG；②再次手术；③同期合并其他心脏手术；④因左心室室壁瘤需同期行左室成形术。本研究获得本院伦理委员会的批准(伦理编号：-)。

1.2手术方法所有患者的麻醉处理及体外循环操作均按照中国医学科学院医院标准化操作流程，由麻醉医师及灌注师根据患者病情进行综合判断及处理。所有CABG手术均采用胸骨正中切口，是否采用体外循环由外科医生决定。LIMA常规带蒂获取、右乳内动脉的获取骨骼化或带蒂方式、桡动脉常规从左前臂(未接受介入穿刺侧)采集，大隐静脉常规采用下肢开放切口获取。患者术后早期处理均按照本院外科重症监护室标准化流程进行。

1.3统计学分析所有统计学分析均采用R4.0.4统计软件包(RFoundationforStatisticalComputing，Vienna，Austria)完成，计数资料采用构成比描述，连续性变量应用均数±标准差(±s)表示，非正态分布资料采用中位数和四分位数间距[Q(Q1，Q3)]描述。计数资料组间比较采用连续校正χ2检验，当四格表中理论频数小于5时，使用Fisher精确概率法；正态分布的计量资料组间比较采用成组t检验(两组)；非正态分布的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用倾向性评分(propensityscorematching，PS)匹配法调整全动脉组与对照组间的基线因素偏倚。每名患者的PS评分通过纳入一系列术前基线资料的多因素Logistic回归获得，卡钳值取两组倾向性指数标准差的20%。根据匹配后的两组间基线资料标准化均值差(standardizedmeandifference，SMD)结果，采用逆概率加权法(inverseprobabilityoftreatmentweighing，IPTW)进一步减少偏倚。分析匹配后的两组围术期结局差异，并在加权匹配后的样本中分析全动脉组的围术期并发症及其他结局指标的风险[优势比(oddsratio，OR)/β值+95%置信区间。

2结　果

2.1术前基线资料倾向性评分匹配前全动脉组女性患者比例和年龄较低、合并症少、心功能和心脏手术风险评分整体优于对照组。采用倾向性评分匹配后，仍有个别变量欠均衡(性别SMD=0.10；急诊手术SMD=0.11)，见表1。因此，进一步采用IPTW匹配，组间SMD均明显小于0.1，两组间基线资料趋于均衡，见表2。

表1匹配前和1：1倾向性匹配后两组间基线资料比较

注：SMD：标准化均值差；CCS：加拿大心血管病学会心绞痛分级；NYHA：纽约心脏病学会心功能分级；EuroSCORE：欧洲心脏手术风险评估系统；SinoSCORE：中国冠状动脉旁路移植手术风险评分系统

表2采用逆概率加权法匹配后两组间基线资料比较

注：SMD=标准化均值差；CCS，加拿大心血管病学会心绞痛分级；NYHA，纽约心脏病学会心功能分级；EuroSCORE：欧洲心脏手术风险评估系统；SinoSCORE：中国冠状动脉旁路移植手术风险评分系统

2.2围术期资料及术后结局和并发症比较在IPTW匹配后的样本中，全动脉组的手术时间较对照组显著延长(P＜0.)，两组间体外循环时间及主动脉阻断时间无统计学差异，但全动脉组平均远端吻合口数组明显少于对照组(P＜0.)，提示全动脉组的血运重建总体花费时间更多。全动脉组的血制品使用率(P=0.)、红细胞输注率均显著高于对照组(P＜0.)，全动脉组术后房颤的发生率较对照组明显升高(P=0.01)，院内死亡率、主动脉内球囊反搏(intra-aorticballonpump，IABP)使用率、术后引流量、二次开胸止血、机械通气时间、机械通气时间大于48h例数、ICU住院时间以及术后急性肾损伤(使用改善全球肾脏病预后组织标准，包含至少以下标准中的一条：①术后48h内血肌酐增加≥26.5μmol/L；②7天内血肌酐较基线水平增加≥1.5倍；③尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6h)、术后心肌梗死(本研究采用美国心血管造影与介入治疗协会的围术期心梗定义，即肌酸激酶同工酶升高程度≥10倍参考值上限，或肌钙蛋白≥70倍正常值上限)、术后卒中、切口清创缝合等与对照组比较均无显著差异。见表3。

表3采用逆概率加权法匹配后的两组围术期资料、术后并发症及住院结局比较

2.3全动脉CABG患者围术期结局的风险分析在IPTW匹配后的样本中，采用加权广义线性模型(weightedgeneralizedlinearmodel，svyglm)及一般线性模型(linearmodel，lm)分析了全动脉CABG患者围术期结局指标的风险(表4)。显示在采用IPTW后的样本中，全动脉CABG患者显著增加术后血制品使用、红细胞输注及术后房颤的发生风险，同时全动脉CABG患者显著延长总体手术时间，在院内死亡、IABP使用、二次开胸、切口清创缝合及ICU住院时间等结局指标上，全动脉组患者较之于对照组患者发生风险无显著差异。

表4全动脉化组对围术期结局及并发症的风险分析(n=)

注：IABP：主动脉内球囊反搏

3讨　论

本研究通过回顾性分析本院在年至年的10年间完成的单纯CABG患者，比较了全动脉化CABG患者与传统的LIMA+大隐静脉桥血管组合方案的CABG患者在院内结局及并发症方面的差异。发现全动脉组较对照组比较，其整体手术时间显著延长、远端吻合口数量更少、术后血制品和红细胞的使用率，以及术后房颤的风险显著增加；而在住院死亡率、IABP的使用，以及其他并发症方面，全动脉化组较对照组发生风险无显著差异。

全动脉或多支动脉化的CABG近年来成为外科血运重建领域的趋势，其基本出发点在于充分利用动脉桥远期通畅率高于静脉桥的优势，在常规应用左乳内动脉基础上，同时应用右侧乳内动脉、桡动脉乃至其他动脉桥血管材料。迄今为止，世界各国的多项观察性研究证据普遍倾向于全动脉或多支动脉的CABG能够改善患者远期生存率[2-3，5-7]。但即便如此，全动脉化CABG的应用率依然不高，根据欧美国家的心脏外科数据库统计，BIMA的使用率仅为4.1%～10.0%[8]。主要原因在于外科医生对围术期风险的担忧，尤其是获取BIMA后的胸骨切口感染发生风险，尽管既往研究表明采用骨骼化BIMA的获取方式并不增加切口感染风险[5]，但外科医生在权衡动脉桥带来的远期获益与围术期风险时，仍然可能更倾向于较为保守的策略[9]。

由于人种差异，在中国患者人群中实施全动脉乃至多支动脉的CABG患者在围术期风险与远期结果方面，未必与欧美的研究结果一致。基于此，本研究首先通过观察匹配前的两组对比可以发现，外科医生倾向于在更年轻、合并症更少的男性患者中进行全动脉化CABG，由此规避潜在的围术期风险。对照组患者中女性患者比例为22.8%，糖尿病患者比例为36.1%，而在全动脉组患者中，上述比例仅为10.5%与28.9%。全动脉组的EuroSCORE及SinoSCORE评分也显著低于对照组，进一步体现了外科医生在拟定手术策略时的患者倾向，这一结果也与Chikwe等[10]的回顾性研究中，在匹配前发现的患者基线差异相一致。在IPTW后的围术期资料及院内结局和并发症比较中，发现全动脉组的手术时间显著长于对照组，与此同时全动脉组的远端吻合口数目显著少于对照组，手术时长的差异很可能源自获取双侧乳内动脉时额外增加的操作时间，亦有可能来自外科医生在进行全动脉化血管获取过程中的学习曲线。此外，本研究首次显示全动脉组显著增加了对术后用血的需求，血制品及红细胞使用病例均显著高于对照组。这一发现与Werner等的研究结论相反，根据后者的统计，匹配前的全动脉CABG组红细胞使用率12.2%，而对照组则为30.1%(P=0.)[11]，本研究IPTW匹配后显示全动脉组的红细胞使用风险显著增加(P=0.)，全动脉组手术时间的延长导致术中失血的增加。国内其他中心研究显示常规CABG术后输血发生率为12.5%[12]。与此同时，本研究发现术后房颤的发生率在全动脉组显著升高(P=0.01)，这一结果目前尚未见于同类研究中。CABG手术后房颤的发生机制目前尚未完全确立[13-14]，Koch等研究发现红细胞的输注可能与术后新发房颤有关联[15]，因此本研究发现的房颤发生率差异也可能与全动脉组升高的输血率相关，但鉴于回顾性资料中存在其他未纳入的混杂因素，因此该结果有待进一步研究探讨。除此之外，院内死亡率以及其他并发症如IABP、机械通气使用时间、二次开胸、卒中、心梗等，在两组间均未发现显著差异，体现了全动脉CABG手术在安全性方面与常规CABG手术无异。值得一提的是，国外随机对照研究中显示BIMA与单侧乳内动脉CABG胸骨愈合不良发生率分别为3.5%和1.9%[4]，本研究显示全动脉组并未增加切口清创缝合的风险(P=0.97)，可能与本回顾性样本中糖尿病患者的比例较低，以及平均年龄较低有关。

本研究局限性在于回顾性队列本身的偏倚，虽然进行了倾向性匹配控制混杂因素，但有未纳入调整的混杂因素影响。与此同时，采用“No-Touch”大隐静脉获取技术的临床研究目前也在进行中[16-17]，小样本研究显示No-Touch静脉桥血管材料远期通畅率可媲美乳内动脉[18-19]，因此未来有必要将采用No-Touch大隐静脉材料的患者纳入与全动脉化CABG的前瞻性平行队列，并进一步研究比较全动脉化CABG对患者的长期生存率影响。

4结论

本研究通过回顾性分析本院过去10年间的单纯CABG患者资料，比较了全动脉化CABG与常规LIMA+大隐静脉的CABG手术患者围术期及院内结局和并发症，通过倾向性匹配分析发现，全动脉化CABG显著延长了手术时间，且增加了术后输血及房颤发生的风险。院内死亡及其他严重并发症在两组间无显著差异。

参考文献（略）

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