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胸主动脉夹层修复术后疗效的影像评估

报告人：何燕婷

指导老师：杨丽

胸主动脉夹层修复术后疗效的影像评估

报告人：何燕婷

指导老师：杨丽

引言

胸主动脉夹层的治疗仍具有很大的挑战性。尽管在早期诊断、医疗管理、外科技术和围手术期护理方面有许多创新，但胸主动脉夹层患者的死亡率和发病率仍然很高

多年来，影像学一直被用于胸主动脉夹层的诊断和随访。随着高速CT扫描仪的出现，新的MRI序列的引入，以及血管内US成像的应用，主动脉夹层的研究已经进入新的阶段。这些成像技术不仅提高了评估疾病程度、原发性内膜撕裂的位置、以及主动脉弓受累的准确性，同时也可以预测胸主动脉腔内修复术(TEVAR)的手术效果

分类

虽然主动脉夹层分类方法有几种，但目前只有两种是常用的：Stanford（A型和B型）和DeBakey分类（I型至III型）。根据夹层累及部位，分为两型：

StanfordA型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何；

StanfordB型：夹层不累及升主动脉（包括主动脉弓），无论原发性内膜撕裂部位和夹层的远端范围如何。StanfordA型主动脉夹层需要紧急外科手术，而StanfordB型主动脉夹层主要通过药物治疗

分类

这两种传统的分类方法存在一些局限性。已经提出了一种针对血管内决策的补充分类，其使用首字母缩写DISSECT（持续时间、内膜撕裂、主动脉夹层大小、受累节段、临床并发症和假腔血栓形成），强调了病理过程的这六个特定的解剖学和临床特征，以补充传统的DeBakey和Stanford主动脉夹层分类方法。

主动脉夹层的持续时间分为三个阶段：

（a）急性，少于2周;

（b）亚急性，2周至3个月;

（c）慢性，超过3个月

治疗策略

成像

主动脉夹层诊断和随访的常见影像学方法包括CTA、MRI、经食道超声心动图和血管内超声

进行经食道超声心动图检查以确认是否存在涉及升主动脉的夹层并评估降主动脉血流动力学

主动脉夹层的MRI评估仅限于非紧急情况，并且对碘造影剂过敏患者的使用也受到限制。除解剖信息外，MRI还可用于评估真假腔的血流动力学，并评估主动脉瓣和心室的功能

血管内超声可以在血管内支架-移植物修复主动脉夹层期间提供有用的实时信息

成像

CTA是主动脉夹层治疗后随访成像的最常用技术。手术或TEVAR后，所有患者在出院前都要接受CT检查，治疗后的前2年每6个月进行一次，之后每年一次

我们使用改良的三相CTA方案（表2）。先进行CT平扫，然后用造影剂以5ml/s快速注射后25秒和40-45秒进行造影剂增强CT研究

优点：提高真假腔之间的延迟充盈，评估真腔塌陷的程度，证明主动脉分支的动态闭塞，以及测量来自假腔动脉的灌注延迟

胸主动脉腔内修复术（TEVAR）

主要用于将血流重新引导至真腔并使假腔压力降低，以实现假腔的收缩和血栓形成

TEVAR在两组患者中进行：（a）早期手术治疗的A型夹层患者，有并发症或有夹层残留或复发，以及（b）紧急、复杂的亚急性或慢性B型夹层患者

在手术修复的A型夹层和内科治疗的B型夹层患者，临床上定期CTA检查，已防止出现并发症

需要进一步手术或血管介入治疗的重要并发症包括灌注不良综合征和进行性主动脉扩张

灌注不良综合征

是B型主动脉夹层最常见的并发症。撕裂内膜的扩展会降低主动脉分支中的血流，导致大脑、下肢、内脏和冠状动脉的灌注不良。

CTA或MRA发现真腔压迫或肾、腹腔或肠系膜动脉内的内膜瓣，要怀疑内脏灌注不良。

在动态增强CT的晚期，肾脏显影的延迟或消失，通常伴随着血清肌酐水平升高和/或难治性高血压的增加，表明肾脏灌注不良。

灌注不良的患者应积极接受手术或TEVAR的干预

进行性主动脉扩张

用CT或MRI进行主动脉扩张的定期评估。预测降主动脉扩张的影像危险因素：

a.近端降主动脉内有较大的原发性内膜撕裂（10mm）;

b.降主动脉直径超过35mm;

c.近端降主动脉中假腔直径超过22mm;

d.假腔直径超过降主动脉总直径的三分之二;

e.部分血栓形成的远端假腔，而不是持续灌注或完全血栓化的假腔;

f.远端缝合线泄漏（初期修复的A型夹层）;

g.假腔中的螺旋流。

A型夹层手术修复后的TEVAR

67%的急性主动脉夹层患者表现为A型夹层

A型主动脉夹层的外科治疗方法，主要包括升主动脉置换术、内膜切除，必要时主动脉瓣修复

在70%-77%的患者中，降主动脉的假腔保持持续灌注；50%的患者在A型修复术后出现假腔扩大，需要再次手术和/或TEVAR。假腔未闭患者的平均放大率为3.7mm/y，明显快于假腔血栓形成患者(1.1mm/y)

B型夹层的TEVAR

约25%的急性B型主动脉夹层患者有灌注不良综合征或血流动力学不稳定的并发症，需要急诊TEVAR或外科手术。

急性(自第一次发作起14天)B型夹层的主要指征包括灌注不良、主动脉弓或近端降主动脉直径4.5cm或以上，以及即将破裂的主动脉，表现为顽固性疼痛和主动脉周围积液和/或积血。

在亚急性和慢性患者中，TEVAR包括直径大于5.5cm的降主动脉，快速主动脉扩张(5mm/6mo)和难治性疼痛或即将发生的主动脉破裂。

研究者报道在非复杂B型主动脉夹层中，与单纯药物治疗相比，TEVAR在主动脉重塑、延缓疾病进展以及主动脉特异性存活率等方面有着更好的发展前景

TEVAR技术要点

大多数TEVAR手术需要足够直径（25-40mm）和长度（15-20mm）的正常近端和远端锚定区，可接受的角度以及可行的髂股动脉或肾下动脉通路

用标准的支架-移植物封堵原发撕裂口。裸支架可以放置在支架-移植物的远侧以缓解持续的灌注不良。在急性置入术中，根据近端和远端锚定部位的主动脉直径确定支架移植物的大小，避免支架塌陷和内膜撕裂，重要的是不要使用过大的支架

在近端，原发内膜撕裂的位置和主动脉弓的曲率是最重要的因素。因此，需要详细的术前成像来分析主动脉直径、弓形分支变化、主动脉的曲率和弯曲度，狭窄的存在，钙化和/或血栓的加重，先前的旁路手术，以及原发内膜撕裂的位置和范围。

支架在远端锚定区的正确大小也很重要。例如，远端部分的支架移植物的过大可能导致分离的内膜破裂（内膜井喷）延迟，允许真假腔之间的相通。尽管标准支架移植物在近端成功封堵撕裂口，但支架的末端部分可能会塌陷，并且超过支架移植物的真腔扩张可能不满意

近端锚定区

在10%-30%的夹层患者中，主要撕裂口位于主动脉弓

根据主动脉弓主要撕裂的解剖位置，将主动脉弓分为五个锚定区

区0：支架移植物的近端边缘位于无名动脉近端；

区1：靠近左颈总动脉近侧；

区2：左颈总动脉与左锁骨下动脉之间；

区3：左锁骨下动脉远端小于2cm；

区4：左锁骨下动脉远端2cm以上。

大多数主动脉夹层的TEVAR手术涉及主动脉弓近端锚定区2，其次是3区。

INA=无名动脉，LCCA=左颈总动脉，LSCA=左锁骨下动脉

主动脉弓形状

尽管支持性技术如弓形结扎和旁路将近端锚定区延伸到主动脉弓中，但是区域1的内漏率很高，30％的病例需要进行二次手术。

主动脉弓弯曲度和角度的变化被认为是一种相关的解剖学特征，增加了内漏和移植物迁移的风险，这可能是由于移植物与主动脉之间的接触面减少

II型和III型由于与主动脉接触面减少，与I型相比，导致内漏和中风的比率更高。因此，更大的弓形角度用于封堵和固定的锚定区需要更长

近端锚定区的扩展

第3区和第4区锚定：

内膜撕裂口与左锁骨下动脉开口之间的距离应大于2cm。如果近端锚定区太短，可能发生左锁骨下动脉开口的意外部分覆盖。如果近端定位不正确或由于早期支架移位，则可能出现原发撕裂口的未覆盖或部分覆盖

近端锚定区的扩展

第2区锚定：

在大多数TEVAR病例中，左锁骨下动脉口的覆盖对于实现足够的近端封闭是必要的

没有血管重建的左锁骨下动脉覆盖与锁骨下动脉盗血综合征和左上肢缺血的风险增加以及椎动脉分布中风相关

左锁骨下动脉通畅的血管重建术包括左颈总动脉-锁骨下动脉旁路或转位（最常见）、烟囱技术和原位逆行激光开窗术

烟囱技术是指左锁骨下动脉支架平行于胸主动脉支架

近端锚定区的扩展

图11.解剖图显示了锚定1区的血管重建过程。当TEVAR必须延伸到第1区时，左颈总动脉（LCCA）需要进行血管重建以防止神经血管受损。这种血管重建术可以通过颈总动脉-颈总动脉交叉搭桥同时伴或不伴左锁骨下动脉(LSCA)的血管重建。

1.两条颈总动脉之间的旁路通常是通过咽后隧道进行，同时伴随颈总动脉-锁骨下动脉转位。2.锁骨下-锁骨下动脉旁路移植术，用TEVAR封闭0区。此手术与采用胸外去支技术的腋-腋动脉旁路用于TEVAR0区的封堵很少使用。

重塑的定义

关于哪个参数（直径、面积、体积或两个腔之间的绝对值）应该用于定义主动脉重塑，尚未达成共识。一些研究者提出使用10％体积差来定义主动脉大小的实质性变化，也称为重塑。其他研究者已经证明，主动脉的直径与横截面积相关，足以评估主动脉重塑。

无论采用何种测量方法，重塑都可分为两类：（a）正性或有利重塑;（b）负性或不利重塑。

虽然正性（有利）重塑是一个相对概念，但是当观察到假腔直径减少超过10％或真腔直径增加超过10％时，可以使用它。相反，负性（不利）重塑意味着假腔（主动脉腔）的直径增加或真腔的直径减小

主动脉测量

只测量主动脉直径不足以对主动脉夹层进行长期评估

尽管容积测量非常耗时，但它可以提供主动脉重塑更有价值的信息，并且已经显示出比主动脉直径测量具有更少的观察者内和观察者间的变异性（5％-10％）

急性与慢性夹层

TEVAR常用于急性或亚急性B型主动脉夹层患者

TEVAR也被提倡作为一种潜在的治疗方式在慢性B型主动脉夹层患者中

通常，在主动脉夹层的慢性期，主动脉变得僵硬，并且撕裂内膜变厚，以及在部分充满有组织血栓的情况下假腔持续充盈，即使在TEVAR成功后也会降低主动脉夹层重塑的能力

由于在紧急情况下胸主动脉开胸修复的高死亡率，TEVAR在急性情况中变得流行

正性重塑

术后早期的主动脉总体积可能平均增加9％，但很快在随后的随访检查中恢复到基线水平。这种现象归因于支架移植物植入引起的水肿和炎症反应以及假腔血栓形成

大多数真腔重塑发生在TEVAR后的6个月内。亚急性主动脉夹层TEVAR术后的假腔重塑比急性主动脉夹层TEVAR术后重塑慢。在慢性主动脉夹层中，假腔重塑可能是不可预测的或不可实现的

在大多数情况下，真假腔的正性重塑局限于具有支架移植物的降主动脉段，而支架移植物远端段中真假腔的体积变化，尤其是中腹部的体积变化保持稳定或不可预测

负性重塑

假腔的负性重塑的重要决定因素：

内膜撕裂的大小和位置：影响假腔中的压力及其重塑。在没有远端撕裂和近端持续充盈的情况下，假腔的舒张压将升高（相对于真腔中的舒张压），导致假腔逐渐增大

假腔的部分血栓形成：B型主动脉夹层随访中常发现；远端假腔中的血栓可能阻塞远端撕裂并阻碍外流，并且在最极端的情况下，可能导致盲囊增长，由于壁张力增加、血流动力学紊乱，有穿孔风险

持续假腔充盈：是延迟或失败重塑的最常见原因。在没有远端梗阻的情况下术后持续存在假腔的患者在真腔或假腔中具有缓慢的重塑。假腔加压的一种典型放射学表现是在晚期动脉期图像上假腔排空延迟

总结

影像学在胸主动脉夹层的诊断和随访中发挥着不可或缺的作用

CTA是最常用的影像学方法，主动脉夹层可以在医学治疗、外科手术或TEVAR后进行分类和跟踪

在这篇综述中，讨论了预测胸主动脉夹层治疗不同策略结果的影像学表现。提出了主动脉重塑的概念，并显示了关于有利或不利重塑的影像学发现

了解这些影像学表现并将其纳入简明的放射学报告对于患者的最佳护理非常重要

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