冠状动脉变异的发生率约1%，早期发现和评价冠脉变异很重要，部分变异与患者心肌缺血及猝死相关。6月2日上午，第十二届东方心脏病学会议（OCC）上，医院陈立娟教授就冠脉变异患者造影技巧的话题进行了深入讲解，帮助广大医生掌握起源异常、走行异常和终点异常等多种冠脉变异形式的造影方法。
一.冠状动脉起源异常冠状动脉起源异常是指冠状动脉起源于主动脉冠状窦外，左或右冠状动脉异常起源于不相应的主动脉窦，即左冠状动脉起源于主动脉右窦，右冠状动脉起源于左窦。冠状动脉起源于肺动脉的几率为1/30万，单冠状动脉畸形的几率为1/，冠状动脉缺如罕见。
冠状动脉瘘单发最常见，多发占10.7%~16%，20%~45%合并其他先天性心脏病，此外，异常冠状动脉还有冠状动脉心肌桥、冠状动脉瘤和先天性冠状动脉狭窄。
迄今为止进行的最大规模的流行病学研究是年至年由Yanamaka教授进行的调查。对共计例患者的研究发现，数字减影血管造影（DSA）诊断冠状动脉变异/畸形例，占1.3%，冠状动脉起源或分布异常者占87%，终止异常（冠状动脉瘘）占13%。
我国进行的最大规模的流行病学调查是年至医院进行，在共计例患者中，共诊断出冠状动脉变异/畸形例，占1.03%，其中右冠状动脉起源异常最多见，占58.97%。
最常见的类型是右冠状动脉开口于左窦，其次为右冠状动脉高位开口、右冠状动脉开口于后窦；其次多见的是前降支、回旋支分别开口，占28.21%，其中开口于左窦最常见，再其次为高位开口于升主动脉。常见冠状动脉起源异常见下图。
冠状动脉窦，左冠开口位置略高于右冠开口（高2~4mm）。
冠状动脉起源异常（右冠高位开口）。
左主干起源于右冠状动脉。
右冠状动脉起源于左冠窦。
二.选择性造影导管造影导管是经皮血管造影的关键设备，分为诊断用造影导管和治疗用导管，诊断用造影导管又可分为选择性和非选择性造影导管。常见选择性造影导管见下图。
选择性造影导管。
1.JudkinsLeft（JL）冠脉导管
JL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定其导管的形状型号（3.5、4.0、5.0、6.0）。JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度，JL3.5导管适用于比较瘦小或升主动脉弓较窄的人，JL4导管适用于多数患者，JL5.0/6.0导管适用于比较胖或升主动脉弓扩张的人。
JL冠脉导管使用简单，导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处，跨过主动脉弓后不要急剧推进。
2.AmplatzLeft（AL）导管
AL导管弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向，AL导管的形状型号取决于弯度的半径大小（AL1、2、3）。在LAO位，其头端指向左冠脉开口处，AL导管比普通JL导管容易造成血管撕裂现象。
行冠脉造影操作导管时一定要轻柔，避免造成医源性的冠脉并发症，下图为一例操作不当导致的造影剂进入心包中，应予警惕！
操作不当致造影剂进入心包。
三.桥血管寻找桥血管开口困难，桥血管一般在主动脉游离的一面。右冠状动脉的桥大多在右冠开口稍微靠上一点，回旋支和对角支的桥一般比右冠状动脉的桥高，而且偏前。
冠脉开口异常，明显看到开口的钙化，却进不到开口，有时候是因为开口狭窄不能进行超选择性冠脉造影。如排除狭窄，一般是开口异常，不是偏前就是偏后，左冠状动脉偏后多一些，可以在常规体位逆时针旋转；右冠状动脉基本是偏前，可在常规体位逆时针旋转。
右冠状动脉开口变异较多，常规方法找不到就尽早在窦底行非选择性造影，如果开口向上，可尝试非常规选择方法或改为AL导管。
四.冠脉开口变异的造影注意事项1.压力的变化。
2.冠脉开口的斑块，冠脉口对着斑块，第一次造影容易造成夹层。
五.冠脉CTA的重要性冠脉CTA对明确先天性冠脉异常非常重要。冠脉CTA不仅能明确冠脉起源异常，而且对复杂的冠脉走行异常也能很好判别。
六.小结1.掌握冠状动脉的解剖异常和变异及其在放射线下的表现是冠脉造影成功的基础。
2.掌握不同形状导管的习性，在特殊情况下选择合适的导管，清晰造影，避免并发症的发生。
3.造影中要“眼观八方”，注意压力、心电的变化，观察导管的打折、嵌顿等情况。
4.冠脉CTA对进一步治疗策略的选择具有重要意义。
超声心脏造影在急性冠脉综合征中的应用价值报告简介
急性冠脉综合征（ACS）是导致急性胸痛的最常见的高危病种，然而这类病人的诊断与危险分级较为困难，临床上只有10-30%的急性冠脉综合征患者能够最终确诊，许多被怀疑为ACS的患者就诊时的心电图正常或不具有诊断价值，心脏标志物水平正常。那对于这种没有任何特征性诊断证据的胸痛病人，有没有一种快速、无创、安全、准确，又可以移动的影像学检查手段呢？本报告就围绕着这一临床关心的话题，为您详细阐述心脏超声造影在急性冠脉综合征中的应用及价值所在，如何客观准确地评估心肌缺血程度、范围及其冠脉储备功能，结合冠脉造影形态学的评估，更合理化地指导治疗方案，使得患者最大化获益，同时也为临床打开了一扇崭新的影像视野。
如何正确阅读冠脉造影图像冠脉造影可以提供冠脉解剖、冠脉血流及心肌灌注等信息。教授就如何正确阅读冠脉造影的话题进行了深入讲解，帮助广大医生掌握冠脉开口与走形、心肌桥和血管瘘等冠脉解剖知识，以及狭窄、溃疡、夹层和钙化等多种冠脉病变的造影图像。
一.正常与异常冠状动脉1.正常冠状动脉
正常的主动脉窦与冠脉开口、正常左右冠脉见下图1~3。
图1.主动脉窦与冠状动脉开口。
图2.正常右冠状动脉。
图3.正常左冠状动脉。
2.异常冠状动脉
冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常，冠脉主干及其分支通常走行于心外膜下脂肪或心外膜深面，见图4。
图4.心肌桥。
冠状动脉瘘是指左、右冠状动脉的主干或分支与心腔形成短路或沟通，见图5。
图5.冠状动脉瘘。
二.常见冠状动脉病变冠状动脉病变的特征性描述主要包括支数、形态、分叉、部位、成角、闭塞、范围、扭曲、血栓、病变程度以及钙化等多方面。
根据LAD、LCX、RCA和左主干是否存在目测直径狭窄≥50%的血管支数，将冠状动脉病变分为单支病变、多支病变（双支病变、三支病变）、左主干病变。
1.冠状动脉病变部位的定义
●Denovo病变与桥血管病变。
●近段病变分类：
LAD之D1分叉前≥50%的病变。
LCX之0M1分叉前≥50%的病变。
RCA之第一转折前≥50%的病变。
●开口病变
指主动脉或主要血管3mm内病变，注意判断是否为主动脉-冠脉开口病变。
●左主干等同病变
指LAD近段+LCX近段≥70%的病变。
2.冠状动脉病变范围
管腔不规则，狭窄程度＜25%的弥漫性狭窄，造影提示长段管壁不规则或不光滑。冠脉病变范围见表1。
表1.冠脉病变范围
3.病变狭窄程度
一级：无狭窄。
二级：轻度狭窄，＜30%。
三级：中度狭窄，30%~50%。
四级：重度狭窄，50%~90%。
五级：次全闭塞，＞90%。
六级：完全闭塞，无血流。
4.冠状动脉病变狭窄程度的判定
●目测法：根据病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率。特点是方便快捷，但依赖经验，个体差异大。
●计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考，通过密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段、直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数。优点是中等程度狭窄判断较准确；缺点是严重狭窄时可能低估狭窄程度，耗时，对造影导管及投照体位有要求，见图6。
图6.计算机辅助的定量分析法。
●冠状动脉内超声面积测定法（IVUS）
向心性狭窄是以管腔中心均匀缩窄，不同投照角度狭窄程度相同，临床少见，70%造影提示向心性病变，而IVUS证明为偏心性狭窄。偏心性狭窄是不均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度不相同，应以最重狭窄为准，见图7。
图7.冠状动脉狭窄的形态特征。
5.冠状动脉病变成角
冠状动脉病变成角是指狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度，以舒张末期、非短缩体位为准。可分为非成角（＜45°)、中度成角（≥45°）和重度成角（≥90°），见图8。
图8.冠状动脉病变成角。
6.冠状动脉病变近段扭曲
●病变近段扭曲分度（一）
轻度:1个或以下≥75°的弯曲以远。
中度:2个≥75°的弯曲以远。
重度：3个≥75°的弯曲以远。
●病变近段扭曲分度（二）
轻度:1个或以下≥60°的弯曲以远。
中度:2个≥60°或1个≥90°的弯曲以远。
重度:2个或以上≥90°的弯曲以远。
图9.冠脉病变近段扭曲。
7.冠状动脉钙化
冠状动脉钙化是指钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象。可分为轻中重度。
轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见。
中度：心脏跳动和不动时均清晰可见。
重度：严重的明显钙化。
临床上，病理检查提示79%的冠心病患者有冠脉钙化，影像提示14%~58%钙化。
冠状动脉钙化影响介入效果，见图10。
图10.冠状动脉钙化。
8.冠状动脉分叉病变
冠状动脉病变类型决定分叉病变支架置入术式、斑块移行可能性等，分叉病变一般在边支开口或近端有无明显狭窄。
关于分叉成角，Y型小于70°，T型大于70°；前者边支容易进入，但易于发生斑块移位。注意主支和边支的界定，当边支意义超过主支，应作为主支处理；边支是否需要保护，需参考边支血管直径。
图11.冠状动脉分叉病变Medina分型。
图12.冠状动脉分叉病变Duke分型。
图13.冠状动脉分叉病变Safian分型。
图14.一例冠状动脉分叉病变。
10.冠脉完全闭塞病变（CTO）
闭塞时间的传统定义是，急性＜12小时，亚急性12小时~1个月，早期慢性1~3个月，晚期慢性＞3个月。ACC对此的定义是，完全闭塞（TIMI血流0级或1级）伴以下任何一项：①明确闭塞时间≥3个月；②有桥侧支。但是临床上至少1/4的CTO无法判断时间，图15为一例CTO病变。
图15.冠状动脉闭塞病变。
当冠状动脉闭塞段大于15mm时，介入治疗成功率降低。CTO部位特征是起始部有无分支或弯曲，锥形断端的成功率高于乳头形。
11.冠状动脉侧支供血
AMI在6小时以内，近半数造影可见侧支血管；梗死24小时后，几乎均可出现造影可见的侧支。侧支包括自身与非自身侧支、单一侧支与多重侧支。在狭窄程度小于90%时，侧支通常无法显影。
●侧支分级
0级：无侧支。
1级：可见侧支，有造影剂通过侧支，但靶血管不显影。
2级：部分侧支，造影剂能进入靶血管，但不完全显影。
3级：完全侧支，造影剂能进入靶血管，并使其完全显影。
12.冠状动脉闭塞病变Suzuki分级
表2.冠状动脉闭塞病变Suzuki分级
13.冠状动脉血栓
冠状动脉血栓是指有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴或不伴造影剂滞留。
14.左主干病变
左主干病变是指左主干狭窄程度≥50%病变，约占5%。根据病变部位分为开口（近端1/3）、中段或干段（中1/3）、远段（远1/3，包括分叉）。
●Ellis等根据供血分类
有保护：存在通畅血管桥或自身良好侧枝循环。
无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环。
●Miketic等根据供血分类
有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支。
部分保护：侧支供应前降支或回旋支。
无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血。
●左主干病变Jonsson分类
指左主干全段病变，伴两处或以上严重狭窄，见图16。
图16.左主干病变Jonsson分类。
15.冠脉支架内再狭窄Mehran分型
图17.冠脉支架内再狭窄Mehran分型。
16.冠脉支架内再狭窄病变
图18.冠脉支架内再狭窄病变。
17.冠状动脉病变风险评价和危险分层
表3.ACC/AHA冠状动脉病变分类（年）
Ellis的改良分型将B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上B型病变特征为B2型病变（年）。
表4.冠状动脉病变危险程度分层
三.冠状动脉血流及心肌灌注1.冠脉血流流速的TIMI分级
表5.冠状动脉血流流速的TIMI分级方法
2.冠脉血流流速拖带校正TIMI帧计数方法
原理是根据造影剂到达远端界标（landmark）的影像桢数判定冠脉血流等级，使冠状动脉血流指标成为一个连续变量，要避免主观性。方法是先确定首桢、末桢、末稍界标和TIMI桢数的校正。常规采用30帧/秒的电影速度，否则应进行标化转换。
3.心肌灌注水平的TMP分级（TMPG）
表6.心肌灌注水平的TMP分级
4.TMP分级与死亡率
图19.TMP分级与死亡率。
四.特殊影像1.特殊冠脉病变
冠状动脉瘤样扩张是指直径≥7mm或超过临近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张，原因多为先天性或动脉粥样硬化导致。
图20.冠状动脉瘤样扩张。
图21.冠状动脉瘤。
图23.桥血管病变。
2.冠脉造影的局限性与常见误区
局限性：投照角度影响对冠状动病变程度的判断，冠状动脉功能状态（痉挛）的变化影响造影结果，无法显示冠脉与毗邻血管组织的关系，临界病变或造影正常的ACS患者常需借助IVUS或冠脉生理检查，如压力导丝等。
常见误区有忽视临床症状的价值，将痉挛、心肌桥等误认为病变，开口部狭窄的判断等。
3.投照角度对结果的影响
图24.投照角度对结果的影响，左主干开口病变往往容易漏诊。
图25.血管功能状态对造影结果的影响，冠脉内推注硝酸甘油后显示局限性病变。
图26.一例冠脉痉挛误认为病变。
图27.对血管走形认识不足导致错判。
五.小结1.有无起源异常：如做右冠脉造影时，若常规的JR4.0造影导管不能到位，在窦底的非选择造影看不见RCA，则应该考虑RCA开口起源异常。
2.左优势、右优势或均衡型：避免遗漏闭塞的血管。
3.从开口开始观察，依次观察近段、中段、远段血管有无病变；避免只 众所周知，血流储备分数（FFR）可以评估冠状动脉狭窄是否有功能学意义，是目前判断是否需要植入支架的金标准。欧洲指南将FFR指导介入治疗列为Ia类推荐，但FFR的临床应用并不理想。在全球范围内，尤其是中国，使用FFR指导支架植入的比例还非常低。究其原因，我认为主要有以下几点：一是需要使用一次性压力导丝，花费昂贵；二是腺苷的使用可能对患者产生副作用，增加患者不适感；三是测量存在有创性，整个过程也相对比较复杂。基于以上一些问题，我们就希望开发出一种更简单、实用的方法，为评估冠状动脉狭窄提供指导。
医声网那么QFR的特点和优势是什么？涂圣贤教授：QFR仅利用两个常规体位冠脉造影影像来计算血流储备分数（FFR）。因此，它不用腺苷，也不用压力导丝，就能通过影像进行三维重建和血流分析，计算出FFR功能参数。通过简化评估流程，我们希望将这一功能学评估工具在更大范围进行推广。
医声网请您再详细介绍一下QFR的研究过程。涂圣贤教授：我们整个研发也经历蛮长时间，可以分成两个阶段。第一个阶段主要是提出基本构想，证明技术真正可行。第一代QFR——FFRQCA通过利用两个体位成角25°的常规冠脉造影进行三维重建，同时结合血流动力学分析得到。FFRQCA可以在一次计算中重建所有分支的压力回撤曲线，三维冠脉重建完成后只需不到10分钟即可完成计算。相关研究也证实FFRQCA的诊断准确性可达80%-90%。虽然研究结果发表在心脏介入知名期刊JACC:CardiovascularInterventions并获得同期编委评论的赞赏，我们认识到FFRQCA仍存在一定限制：一是获取造影图像时仍需使用腺苷诱导充血状态；二是需要对所有边支进行重建，使用还是相对复杂；三是分析只能离线分析，无法在导管室里实时快速完成。基于这些局限性，FFRQCA很难在临床广泛地应用。年我们研究所与博动医学影像科技（上海）有限公司签订合作开发协议，我们再次对技术进行革新，开发了第二代技术，正式将其命名为QFR（定量血流分数）。与第一代技术相比，简化了流程，真正能够在手术室里面完成，而且计算时间非常非常快。第二代QFR无需诱导充血状态，根据常规冠脉造影进行三维重建即可，无需对所有边支进行重建亦可保证其准确性，从影像传输到QFR生成只需4分钟。年的CIT大会上，医院展示了第一例使用第二代QFR指导介入治疗的病例。同年，FAVORPilot研究分别对比了固定血流模型QFR（fQFR）、造影剂血流模型QFR（cQFR）和诱导充血血流模型QFR（aQFR）的诊断准确性，结果证实cQFR优于fQFR（p=0.），cQFR与aQFR的差异无统计学意义（p=0.）。此外FAVORPilot研究证实了基于冠脉造影的cQFR具有诊断准确性。研究结果再次发表在JACC:CardiovascularInterventions。博动公司将QFR技术在海外授权给荷兰Medis公司，并在2年获得了欧盟CE认证，正式开始在临床上应用。
近日在TCT2大会上发布的FAVORIIChina以及FAVORIIEurope／Japan研究均表明，QFR与FFR的吻合度非常高，从某种意义上来说，它可以达到精准医学诊断的效果。
中国医学科学院医院徐波教授在TCT大会公布FAVORIIChina研究结果
丹麦奥胡斯大学医学院Westra医生在TCT大会公布FAVORIIEurope/Japan研究结果
医声网关于FAVORII的研究，请您再做一个简单的介绍和展望。涂圣贤教授：
FAVORII研究的主要目的评估QFR在介入导管室在线实时测量的精度。该研究分别在中国、日本和欧洲进行，所设主要终点有所不同。中国FAVORII研究以FFR为参考标准，评估在血流动力学显著狭窄病变中QFR与FFR的诊断一致性，以QFR诊断精度达到预设值为主要终点，次要终点与欧洲和日本FAVORII研究相同。欧洲和日本FAVORII研究同样以FFR为参考标准，比较QCA与QFR在血流动力学显著狭窄病变中的诊断特异性和灵敏性。此次FAVORIIChina和Europe/Japan研究的结果在TCT2大会上作为首次公布研究相继进行了公布，引起了国内外同行的广泛北京那个医院治疗白癜风比较好广州权威的白癜风医院
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