护理病历的书写格式与要求护理病历是由护士书写的有关护理对象的健康状况，以及护士应用护理程序对其开展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的重要组成部分。因此书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。医院的医疗护理文件记录的方式不尽相同，但遵循的原则应该一致。第一节 护理病历的意义及书写基本要求一、护理病历的意义护理病历一方面记载着护理对象住院过程中健康状况的动态变化，另一方面也记载着护士的工作过程。护理病历的记实性特点，使它所承载的信息，必要时可用作医疗、科研、教学的宝贵资料，也可用作护医院管理工作质量考核的依据，有时甚至用作处理医疗纠纷或相关案件的法律证据。护理病历还有明显的教育导向功能，它能指导护士的专业活动，规范护士的专业行为，培养护士的专业素质。因此，护理病历是重要的医疗档案资料，医院长期保存。二、护理病历书写基本要求书写护理病历是护士的基本功，每个护生都必须刻苦练习，以认真负责的态度写好护理病历。书写护理病历的基本要求是：内容要客观、真实、准确、完整；书写要及时、规范、清晰、精悍。1．客观是指记录的内容，应是病人所患疾病实实在在存在的不以人的意志为转移的一切现象，是在病人身上所反映出来的内容。从健康史的记录说，尽管可能带有病人的主观性，但应当根据病人描述的本来意思书写，尽量体现病人陈述语言形式的客观性(原始性)；从体征记录上说，应该是护士亲自检查到的(即被视、触、听、嗅觉所感知的)一切阳性的和重要的阴性结果，不能是听别人说的、或主观臆测的，或抄写他人的东西，应体现护士诊查病人的亲历性。2．真实是指护理病历应是将病人的健康史和有意义的体征，经过护士的分析综合之后，在病历上用医学术语描述出来，用医学理论表达出来，使书写的病历能够真实再现病人所患疾病的发生、发展和演变全过程，体现出疾病的严重程度和本质的东西。3．准确就是要从病人提供的大量的关于健康史的陈述语言中，找出与本次患病有关的内容，并且通过加工提炼，归纳总结出本次人院的主诉。身体评估技术的应用也要力求准确，以保证病历记录资料的准确。护理诊断要明确，不能用含糊的术语充当诊断。4．完整是指健康史的询问要周全，身体评估要详细，辅助检查要全面又要有选择，有价值的资料不得缺失，既要包括阳性的结果，也要包括重要的、有鉴别诊断价值的阴性结果。5．及时是指必须在法律规定的时间内完成护理病历相关内容的书写。例如：人院评估记录应当在病人人院24h内完成，首次护理病程记录应当在本班(8h)内完成。抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。6．规范是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规。书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用。应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写(无正式中文译名的名词可用外文)；不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词。格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明时、分，以24h制计时。每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白。记录者要签全名。病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名。7．清晰是指要做到字体工整，字迹清晰。书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双线，再作修改并签名，不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记录清楚可辨，修改过多者应重新抄写。8．精悍是指表达要准确，语句要通顺，文词要简洁明确，叙述要详略得当，行文条理清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规范。第二节护理病历的格式与内容护理病历的书写对象仅限于住院患者。目前，医院护理病历的格式与内容并无统一，但基本包括入院评估表(护理病历首页)、住院护理评估表、护理诊断项目表、护理(病程)记录单、出院指导和健康教育计划等。一、入院评估表和住院评估表健康评估是护理程序的第一步，亦应贯彻护理活动的全过程。记录评估过程所用的表格有病人人院评估表和病人住院评估表。1．病人入院评估表(护理病历首页)人院评估表是对病人人院后首次进行的系统健康评估的记录，故又称护理病历首页，其内容包括一般情况、健康史、身体评估、心理社会评估及相关辅助检查结果等，一般要求在患者人院后24h内完成。护理病历首页目前国内常用的表格有二种，一种是依据人的需求为理论框架设计的评估表（表9-1），另一种是根据Gordon功能性健康型态理论而设计的评估表。表9—1护理病历首页姓名：
科别：
病室：
床号：
住院号：(一)一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可)姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业：婚姻：文化程度：联系 剂量用法 末次用药时间 疗效 不良反应家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤传染病史：遗传病史：其他：(三)日常生活及自理(选择符合的项目画“√”或填写即可)1．健康盛知与健康管理自觉健康状况：良好、一般、较差吸烟：无、偶尔吸、经常吸(年支/d)、戒烟(年)饮酒：无、偶尔饮、经常饮(年两/d度)、戒酒(年)药物依赖/吸毒：无、有(名称：年剂量Id)其他个人嗜好：无、有(
)参与危险活动项目：无、有(项目：
)。遵循医嘱/健康指导：是、否(原因：
)寻求促进健康的信息：无、有(
)2．饮食与营养基本膳食：普食(
餐/d)、软食(
餐/d)、半流食( 餐/d)流食( 餐/d)、禁食( 天)膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪治疗饮食( )、忌食( )食欲：正常、增加、减少近期体重变化：无、有(增加kg/月、原因；减少kg/月、原因)咀嚼困难：无、有(原因：
，持续时间： )吞咽困难：无、有(原因：
，持续时间： )3．睡眠与休息睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因：
)辅助睡眠：无、药物、其他(
)4．排泄排便：正常、便秘、腹泻(
次/d性状
)、失禁(
)造瘘：无、有(类型： ，能否自理：)应用缓泻剂：无、有(药物名称
，用法和剂量
)排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等)5．活动与运动生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等)辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等)活动能力：正常、易疲劳(程度描述：)(四)身体评估(选择符合的项目画“√”或填写即可)体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：1．皮肤黏膜皮肤色泽：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着皮肤弹性：正常、松弛、紧张；皮肤温度：温、热、凉、冷皮肤湿度：正常、干燥、潮湿、多汗；皮肤完整性：完整、异常(
)口腔黏膜：正常、充血、出血点、溃疡、糜烂、破损、干燥、白斑眼睛：清澈、流泪、发红、干燥、分泌物增多2．神经系统意识状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄语言表达：清楚、含糊、困难、失语定向能力：准确、障碍3．呼吸系统节律：规则、不规则(类型：
)；呼吸音：正常、干哕音、湿哕音呼吸方式：自主呼吸、机械呼吸、简易呼吸器辅助呼吸气管插管：无、经口、经鼻及气管切开；咳嗽：无、有咳痰：无、有(易咳出、不易咳出)；吸痰(颜色： ，量： ；黏稠度： )4．循环系统心率： 次/分，心律；规则、心律不齐(性质：
)；水肿：无、有(部位： ，程度： )；脱水：无、有(轻、中、重)5．消化系统胃肠道症状：恶心、呕吐(颜色： ，性质： ，次数： ，数量： )嗳气、反酸、腹胀、腹痛(部位： ，性质： )引流管：无、有(类型： )，引流液：颜色 ，性质： ，量 ml造瘘口：无、有(类型： )，肛周：正常、皮肤发红、肛裂、外痔6．性与生殖系统月经：正常、紊乱、痛经、绝经、经量(过少、过多)外阴：正常、红肿、脓肿、瘙痒，女性：乳房改变、怀孕性功能：正常、障碍7．认知与盛受疼痛：无、有(急性h/天，慢性：月/年，部位： ，性质： )视力：正常、异常(类型： )、失明(左／右、双侧)、眼镜听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左／右、双侧)、助听器味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅；触觉：正常、障碍(部位：)感觉异常：无、有眩晕：无、有思维过程：正常、注意力分散、记忆力下降、思维混乱、精神恍惚(五)心理与社会1．自我感知与自我概念自我感觉：良好、不良(描述：)情绪状态：快乐、紧张、焦虑、恐惧、孤独、愤怒、悲哀、绝望、沮丧(描述：)个性心理特征：理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、独立型、顺从型(描述：)2．角色与社会关系职业：固定职业、失业、工作性质(体力、脑力)、工作紧张度(大、小)家庭：结构()、功能()、经济(好、较好、一般、较差)社交：正常、较少、回避(描述：)角色：正常、不良(角色缺如、角色，中突；角色强化、角色消退)3．应对与应激对疾病和住院反应：适应、否认、依赖近期重要生活事件：无、有(类型：)适应能力：独立解决、需要帮助、依赖别人对现实的态度：正确面对、逃避、推卸责任、否认适应结果：问题解决、适应角色、无法做选择、不能满足角色期望家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、满足、寻求帮助4．价值与信念宗教信仰：无、有(类型：)信仰困惑：无、有(原因：)(六)辅助检查能作为护理诊断依据的各种实验室、器械等检查结果主要护理诊断：责任护士签名：护士长签名：日期：注意：医院书写的入院评估表一般都比我上面例举的这个表格简单，但是在书写时有几个比较容易犯错的地方：1、如入院时间、病历记录时间这些，一般都要求准确记录为“多少年多少月多少日上午或下午几时几分”。2、很多同学在书写时分不清入院诊断和护理诊断。护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的，如同学们熟悉的“体温过高、清理呼吸道无效、气体交换受损”等等。而医院诊断通俗地讲，就是利用现有的医疗技术，给人体做一个准确的判断，找出疾病的原因，多包括血液，尿液，粪便，以及各种医学仪器的检查，是医生针对病人的疾病作出的诊断，如“急性阑尾炎、胰腺炎、胃溃疡”等等。二、护理计划单、护理诊断项目表护理计划单是护士为患者在住院期间所制定的个体化的护理计划及其效果的全面系统记录。它是根据入院评估确立的护理诊断，按诊断的主次顺序列出的护理计划。住院期间新出现的护理诊断，应按先后顺序及时记入并做出相应护理计划，详见表9-3。表9-3护理计划单姓名床号科别病室住院号开始日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期签名10.5营养失调：高于机体需要量：肥胖，与摄入量过多有关①1周内体重下降0.5～1kg①控制每日摄入量在6.8MJ内②鼓励患者户外散步，每日至少0.5h③进行一次合理饮食的健康教育体重下降0.5kg10.12李珍②10天内会制定低脂肪食谱每日指导患者制定食谱一次能独立制定低脂食谱10.10李珍使用护理计划单，要重复书写大量的常规护理措施。为了减轻书写者负担，可以将各个疾病最常见的护理诊断及相应的护理措施编写成标准护理计划，临床使用时，只要根据护理诊断，就可从标准护理计划中选择相应的护理措施，从而护理计划单被转化成了护理诊断项目表，详细见表9-4。表9-4护理诊断项目表姓名：性别：年龄：科室：床号：医疗诊断：住院号：时间
护理诊断
预期目标
效果评价
医院是把护理诊断项目表和护理计划单合二为一了。三、护理病程记录护理记录是对病人在整个住院期间护理过程的动态而连续的记录。护理记录的书写要重点突出，简明扼要，前后要保持连续完整，要与医疗病历吻合。护理记录分为首次护理记录，一般护理记录，转科记录和出院记录四种。1．首次护理记录记录病人人院当时的情况，其内容及格式不同于一般护理记录。要求在当日(夜)责任护士下班前完成。内容包括：①患者的一般情况(姓名、年龄、性别等)及住院原因(主诉及医疗诊断)；②目前主要客观资料、客观资料及相关的辅助检查结果；③治疗原则及诊治方案；④目前的主要护理诊断及计划实施的主要护理措施；⑤人院健康教育，详见表9-5。2．一般护理记录指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者的主观资料、客观资料、主要护理诊断、护理措施及效果评价。一般要求一级护理的病人至少每日记录一次，二级护理病人每周二次，三级护理病人每周一次，若病情变化则应随时记录。护理记录的格式常用的有两种：①PIO格式，最常用。P为problem(问题)的缩写，指护理诊断，应记录与护理诊断相对应的病况及反应；I为intervention(措施)的缩写，指所执行的护理措施；O为out
病室
床号
姓名
医疗诊断
住院号日期
时间
护理记录
签名10.:00Am病人自述发热，咳嗽，咳灰白色痰，痰量不多，易于咳出。出汗较多，口干，今晨饮水约ml。身体评估：Ｔ39.1℃，Ｐ90次/min，R20次/min，BP/80mmHg，RBC：4.5×/L，Hb：g/L。给予乙醇擦浴，并遵医嘱给予青霉素万U+0.9%的生理盐水ml，bid，静脉滴注。嘱病人多饮水，以补充因出汗丢失的液体，适当选择自己喜欢的果汁类饮料，补充维生素和盐类。陶红9-6PIO护理记录单科室病室床号姓名医疗诊断住院号日期时间护理记录签名10.:00AmP1：体温过高：与肺部感染有关I1：①给予乙醇擦浴②遵医嘱给予青霉素万U+0.9%生理盐水ml，bid，静脉滴注③鼓励病人多饮水及果汁等P2：PC：潜在并发症过敏反应与青霉素静脉滴注有关I2：①使用前查对青霉素皮试结果。②密切观察用药后的反应。③备好肾上腺素等急救药物。刘路刘路刘路刘路刘路刘路10AmO1：病人自觉发热减轻，测T降至38.2℃O2：青霉素静脉滴注过程顺利，病人无不适反应刘路刘路3．转科记录病人在住院期间可因出现其他情况而转科。转出科所在护士应填写转出记录，其内容包括主要病情、护理诊断、护理措施、护理效果、目前健康状况、转科理由、注意事项等。接收科护士应填写转人记录，其内容要求与首次护理记录相似。4．出院记录是在患者出院前对其住院期间全部护理的总结性记录，内容包括人院时间及原因、诊疗及护理经过、重要的辅助检查结果、出院时的健康状况、仍存在的健康问题及所采取的措施、出院指导等。书写应简单扼要，突出护理效果，详见表9—7。表9-7患者出院护理评估单姓名：性别：年龄：科室：床号：医疗诊断：住院号：入院日期：出院日期：住院天数：评估日期：出院小结（护理过程与效果评价）仍存在护理诊断和应采取的措施三、出院指导1、特殊指导：药物服用剂量、时间、方法；需再就医的情况，仍需的护理措施等；2、一般指导：营养膳食；活动与休息等；3、复诊时间：四、评价1、患者评价：优、良、中、差2、整体护理效果评价：优、良、中、差护士长签名：护士签名：预览时标签不可点
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