近年来，腔内影像学蓬勃发展，尤其在术前评估病变、指导经皮冠状动脉介入（PCI）治疗等方面发挥重要作用。本期医心特别邀请中医院钱杰教授介绍血管内超声（IVUS）及光学相干断层成像（OCT）在钙化病变和慢性完全闭塞病变（CTO）中的应用，并畅谈他对于年欧洲心脏病学会年会（ESC）亮点内容的见解和体会。采访概要
IVUS及OCT在钙化病变中的应用
钙化病变相对来说是介入领域的一个难点，在过去很多年，我们更多使用IVUS或造影来评价钙化病变。IVUS是较早应用于钙化病变的腔内影像学工具，最近两三年，OCT指导钙化病变治疗的进展很快。在指导钙化病变上，IVUS和OCT优于造影。首先，造影对钙化病变的诊断率或者敏感度比较低，不如IVUS和OCT；其次，造影很难区分钙化的弧度（度或度）和长度；另外，造影也区分不出表浅钙化和深层钙化。所以，造影可能是这三种常用手段中评估钙化病变最差的一个。
最近，大家都很强调腔内影像学指导钙化病变治疗的重要性。钙化如同一面石头墙，使用IVUS可以清晰地分辨出哪里有钙化，钙化的弧度和长度，表浅钙化还是深层钙化。因此在过去的很多年里，使用IVUS指导钙化病变是一个常用方法。尽管IVUS在复杂病变中的应用也在逐渐增加，但整体上IVUS的使用仍不够多。
实际上，OCT和IVUS是非常类似的影像学工具。OCT在钙化病变中应用的最大亮点就是OCT可以测量钙化的厚度，对判定钙化病变是否对介入治疗形成障碍，是否需要做旋磨或更积极的处理提供很大帮助。近期，美国、日本的一些分析研究显示，钙化厚度是预测病变能否被充分预扩张（支架膨胀）的重要指标。不同分析得出的钙化厚度指标略有不同，一般为0.6mm。一篇去年发表在《欧洲介入杂志》（EuroIntervention）的文章，综合钙化的厚度、弧度、长度进行积分计算，积分越高，则钙化病变越需要积极处理，目前在我国主要依靠旋磨来完成。由于OCT指导的准度和精度更好，目前在钙化病变中更多地使用OCT。
OCT和IVUS除了用于术前评估钙化病变外，还用于术中对钙化病变进行判断。对严重钙化进行旋磨，使用多大的旋磨头与血管腔径的大小、钙化的厚度都有关系。当一个小磨头旋磨过去后，可通过复查OCT看钙化打薄的情况或者管腔获得的情况。此外，IVUS和OCT的另一重要作用是看裂痕。打薄钙化时经常出现裂痕，这种裂痕也可理解为夹层，如果一个层面出现超过3个以上裂痕预示着球囊和支架可以充分扩张。由于老龄化等因素导致钙化病变所占比例越来越高，成为预后不良的预测指标，医生需要对钙化病变进行积极处理，同时也需要更多影像学工具的指导。
总之，IVUS和OCT各有优缺点，OCT需要推注造影剂，对老年人和肾功能不全患者有一定影响，但其观测厚度比IVUS更具优势，能够更好地指导治疗。对于肾功能不全的患者，也可使用IVUS替代。
IVUS在CTO中的应用
对于指导钙化病变来说，OCT相对来说在测量厚度上更占优势。但用于CTO，IVUS可能比OCT更合适。CTO治疗主要有正向导丝通过、逆向导丝通过、正向Re-enter、Stingray导丝从假腔重回真腔、逆向reverseCART四种术式。IVUS在CTO中应有的范围和价值都比较大，并且越是复杂的CTO，越需要IVUS指导。前向手术中如果看不到入口又有分支存在，IVUS在帮助术者发现血管入口上具有很大价值。尽管发现了入口不一定就能穿刺成功，但大多数情况下可保证前向导丝在血管结构内，为后边实施Re-enter、Knuckle等技术做好准备。IVUS保证了入口在结构内的正确性，不会导致严重的并发症，后续再结合专项工具可完成比较复杂的钙化、扭曲CTO的介入治疗。
对于逆向开通来说，术者可以再使用逆向导丝，使两个导丝在闭塞段内接近，尽量完成“ContemporaryReverse”CART技术。在复杂的ReverseCART技术使用过程中依然能体现IVUS的重要价值。对于长段、弥漫的CTO，尤其钙化、扭曲或钙化加扭曲的病变，闭塞段看似不长，但正向导丝却很容易进入远端假腔。此时逆向导丝通过间隔支、或体表侧支，微导管跟进，即便使用很硬的或超滑逆向导丝，包括使用主动迎客技术（AGT）技术，两个导丝仍旧不能汇合，这时可以根据血管大小使用相对较大的球囊（不主张用特别大的球囊）来进行ReverseCART技术，而IVUS可以提供较大帮助以便确认闭塞段血管大小，从而选择合适大小球囊。
既往已经使用IVUS把两种导丝的关系归结为4种情况：两种导丝都在真腔；两种导丝都在subintimal（内膜下）；正向在真腔，逆向在假腔；正向在假腔，逆向在真腔。前两种情况，导丝相对容易连接上，真正困难的是后两种。实际CTO介入中可能遇到比这4种分类更复杂的情况。
有时候，虽然CTO导丝通过了，但因血管长期废用，逆向造影并不能很好地显示导丝位置，尤其不能确定硬导丝是在真腔里还是在subintimal里，在手感不够可靠、逆向造影不够清晰的情况下，需要用IVUS进行验证哪里是真腔哪里是假腔，或者在进行复杂的操作如ReverseCART、Knuckle时，辨析哪里是真腔哪里是假腔。此外，对于负性重构、前降支肌桥的位置不建议放支架，可能需要用IVUS寻找病变开通后支架的落脚点，这对于防止严重并发症非常重要。另外，整个CTO开通后，使用IVUS估计血管床大小可保证支架充分膨胀。一些RCT研究显示，保证长支架段充分膨胀，IVUS指导的远期预后好于造影。因此，IVUS对指导CTO正向、逆向技术，以及支架植入等方面具有多重价值，大家应掌握这项技术，对于复杂CTO多应用IVUS。
ESC新指南强调以预防为主，
更广泛地控制危险因素
《ESC慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》中提到了空气污染和噪音等危险因素，这些提醒医者对患者的管理是全程的而不止在手术过程中。正如老话所说“上医治未病之病”，医者应控制危险因素，以预防为主。当然，对已经患有CCS的病人来说更多的是二级预防，综合控制他们的危险因素非常重要，空气污染和噪音都可能对他们有影响。指南特别强调所有医务工作者应该宣传控制血糖血脂、戒烟戒酒、运动、控制体重等理念，引导患者规避危险因素，而不仅在做手术上。
《ESC/EAS血脂异常管理指南》将极高危病人的低密度脂蛋白（LDL-C）标准从1.8mmol/L降到1.4mmol/L（55mg/dL），或者应该叫“thelower，thebetter”，只要降低都可进一步改善患者预后。过去担心LDL-C降得过低会否影响患者大脑、血糖等功能。新指南充分肯定了LDL-C降低的总体获益更大，这基于新药物PCSK9（前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶）抑制剂在内的很多新证据。此次新指南的发布给了医生更多信心，可通过降低LDL-C改善患者预后，包括使用阻断类药物结合他汀，以及PCSK9等进行更强力的降脂治疗。前提是结合CCS的其他管理方式，综合控制患者的危险因素，包括血糖、血压、血脂、生活方式等，进一步降低LDL-C。
专家简介
钱杰
医学博士、研究生导师，中医院主任医师。－年在美国哥伦比亚大学导管室和美国心血管病基金会研修血管内超声、血管内多普勒、压力导丝测量和光学断层相关显像等冠状动脉造影辅助高新生理、影像技术。擅长复杂冠心病（CTO，左主干等）的介入治疗，对急性心肌梗死、各种并发症、介入术后并发症的抢救也有丰富的经验，在使用IVUS、OCT和FFR等技术指导复杂冠脉病变介入治疗方面具有独特优势。现任中华医学会心血管病分会影像学组副组长，中国医师协会心血管内科转化医学委员会委员，亚太慢性闭塞病变（CTO）俱乐部创始员，北京心血管防治研究会副会长等。发表SCI及其他文章30余篇。
更多阅读
医心专访
沈珠军教授：多学科交叉融合防治冠心病介入并发症，疑难病例探讨助医生解决临床难题钱杰教授：亚太CTO-PCI流程图是年轻医生学习的“武功秘籍”｜医心专访来源：医心
编辑/排版：Vivi
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
转载请注明：http://www.zhuanjiz.com/gbby/7513.html
当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病病因 > 医心专访钱杰教授重视腔内影像学应用,
