FaisalG.Bakaeen,etal.CoronaryArteryTargetSelectionandSurvivalAfterBilateralInternalThoracicArteryGrafting.JOURNALOFTHEAMERICANCOLLEGEOFCARDIOLOGY
摘要
背景：不同冠脉的重要程度取决于其灌注的心肌组织，然而在双侧乳内动脉BITA搭桥的病人中目标血管的选择对预后的影响还知之甚少。
目的：本研究确定了双侧乳内动脉搭桥术中支配性LAD（dominantLAD）以及选择重要非LAD目标血管对病人结局的影响。
方法：自年1月至年1月，共例病人接受了双侧乳内动脉搭桥，其中例有一根ITA搭至LAD并且有可供评估的冠脉造影结果。支配性LAD被定义为分布包绕至左室心尖部。非LAD目标血管根据其距离心尖的程度分为：重要（important）：75%（例）以及不那么重要（lessimportant）≤75%（例）。平均随访时间为14±8.7年。本研究采用多因素分析来识别时间相关死亡率的危险因素。
结果：支配性LAD在选择不那么重要的目标血管进行额外搭桥的病人中出现率更高（51%vs35%;p0.）。共有例病人（7.0%）术中第二根ITA搭至多根目标血管，其中77例（43%）搭至多根重要血管。搭至重要血管与不那么重要血管的两组病人15年未调整死亡率相近，均为77%。在多因素模型中，将第二根ITA搭至多根重要目标血管与更好的长期预后相关（p=0.）。在LAD非支配性病人中，第二根ITA搭至一根不那么重要的目标血管与更高的手术死亡风险有关（2.4%vs0.51%;p=0.）。若是采用大隐静脉桥，则是否搭至重要血管不影响长期生存。
结论：在BITA搭桥的病人中，选择多支“重要”血管进行搭桥可使ITA供应的心肌最大化，从而改善长期生存。在LAD非支配性的病人中，选择“重要”血管作为第二根ITA的目标血管可降低手术死亡率。
引言
相较大隐静脉，ITA搭LAD具有更好早期及远期生存这点已广为人知，但在非LAD目标血管上，ITA与静脉桥的效果对比还没有高等级的证据。研究设计本身的限制，以及生存优势可能存在延迟等特点可能是缺乏这部分证据的原因。我们假设额外的ITA相较静脉桥对病人的好处取决于病人自身的冠脉解剖特点以及目标血管的重要性。而冠脉的重要程度取决于其灌注的心肌质量，这一点也有据可查。
LAD大约供应左室50%-60%质量心肌的血供，大于右冠与左回旋支的总和。另外，包绕心尖部的LAD（供应心尖部与下部心肌）相较于没有延伸至心尖部的LAD供应的心肌范围更大。因此，罪犯血管是“包绕型”LAD（wraparoundLAD）的心梗病人影响更加深远，即使在PCI后远期不良事件发生率也更高。与之相对，若是冠脉解剖中有一更长的侧支（常为大的钝缘支）则具有保护作用，将缺血局限在心肌基底部和下部，避开了心尖位置。
因此，在一根ITA桥已经搭至“包绕型”LAD的病人中，再搭另一根ITA桥可能对预后的帮助有限。而在另一些病人中，将第二根ITA桥搭至非LAD的“重要”目标血管可以补偿未能供应左室心尖部的LAD。我们假设在BITA搭桥中，第二根ITA桥的目标血管的选择可能影响病人的预后，尤其是在缺乏“包绕型”LAD的病人中。
根据冠脉造影评估目标血管是否“重要”的流程图讨论
背景
20年前，来自Clevelandclinic的Lytle等人就报道2根ITA桥相较1根远期生存更好。随后的随访报道中显示，第二根ITA桥搭至左侧或右侧冠脉循环生存情况相似。他们更倾向于只在近段严重狭窄时搭至右冠，以此来避免冠脉竞争性分流。除此之外，不同个体不同构象的BITA桥血管的远期通畅率均较静脉桥好。在本研究中，我们探究了第二根ITA桥目标血管的重要性是否会影响调整LAD供应心肌范围后的生存情况。据我们所知，这个临床问题基于一些新的概念，此前未被系统研究或证实过。
主要发现
在使用BITA进行冠脉搭桥时，第二根ITA搭至多支“重要”血管相较于搭至不那么重要的血管或一根重要血管的病人远期生存更好。另外，既为LAD非支配性第二根桥又搭在不那么重要的目标血管的病人早期死亡的风险更高。后者可能由于冠脉过早分支或过于广泛等等解剖特点使得手术医生面对更小、更弥漫的病变血管，不利于搭桥部位的选择。这也导致不完全再血管化，围手术期缺血及其他不良事件的发生风险增加。
本研究中大部分病人第二根ITA桥搭至严重病变的重要的回旋支。该组病人往往是非支配性LAD。本质上，这根“重要”的回旋支弥补了LAD的不足。我们的分析显示，第二根ITA桥搭至多根重要目标血管的病人远期生存率更好。而非BITA桥目标血管的重要程度，是否是静脉桥、其他管道或不搭桥与病人预后均没有直接影响。因此，ITA供应的心肌越多，病人生存越好。
冠脉长度的重要性
有一些文潇报道将LAD基于其程度进行分类，并指支配性LAD的比例在45%到70%之间。Dodge等表明，自冠脉起源向心尖部进行测量，长度越长，直径也越大。Huang等发现非LAD血管的重要程度与其长度以及是否到达心尖部有关。值得注意的是，有这样“重要”的非LAD血管的病人可能是最能从第二根ITA桥获益的病人。
多支动脉桥
本中心一向认为多根动脉桥可为病人带来更好的生存预后。尽管ART试验并不支持这一观点，但我们觉得这是由于该研究设计及实施的局限性导致。尤其是在ART研究中20%的单ITA桥组的病人实际上接受的是桡动脉桥，andtherewasadouble-digitcrossoverbetweenstudyarms;occurrenceofcrossoverwasinverselyrelatedtosurgeonvolume.这些局限性尤其重要，因为现有的证据已表明桡动脉桥要优于静脉桥，且更有经验的手术医生BITA桥结局更好。有了ART试验的经验，为了回答CABG中多支动脉桥是否更有益这一问题，ROMA试验做出了改进，并且已开始进行。
最近一项应用纽约心脏手术数据库的研究显示，相较单支动脉桥，多支动脉桥7年内死亡阿绿更低，相关重大不良心血管时间发生率更低。且在特定的病人中（如两个系统病变，右冠疾病，近期心梗，肾衰，年龄≥70岁且接受不停跳搭桥的病人），多支动脉桥对死亡率并无明显改善。这一点告诉我们，未来的研究重点可以放在识别什么样的病人更可以从多支动脉桥获益，而哪些病人不但不能获益，可能还会增加风险。
其他发现
在第二支ITA桥搭至重要目标血管的病人中，围手术期死亡率，重大不良事件发生率（如纵膈感染等）较低，这也说明在合适的病人中BITA的安全性十分重要。本中心中，ITA的骨骼化已经作为常规实施，这也与近年来胸骨伤口感染并发症发生减少相关。一项来自ART的研究表明应用骨骼化技术后BIT出现胸骨伤口并发症的风险与单只ITA相近。
目前指南对于BITA中应选择LITA或RITA搭至LAD的推荐仅依赖于很有限的证据，而我们发现，RITA搭至LAD远期死亡率更高。尽管本研究中不能对这一现象作出解释，但我们怀疑这可能与技术问题有关，包括其紧张程度、是否扭转以及关胸后是否被胸管压迫等。
研究局限
本研究可能由于病人选择带来混杂，因为这是一项观察性的非随机研究。没有在多因素分析中纳入与死亡率可能有关的其他因素可能是偏倚的来源之一。
另外，有部分病人没有可供评价的冠脉造影结果，这部分病人也有可能影响结果的可靠性。但是我们通过比较发现这部分病人的基线特征与纳入研究的病人类似。
本研究中样本代表了相对年轻和健康的接受BITA的病人。并且病人的随访只到年，因此可能不能完全代表现代CABG的病人队列。尽管本研究分析了BITA中静脉桥的影响，但并未比较单根ITA与BITA的效果，因为我们之前在一些文献中表明BITA要由于单ITA桥。
临床意义
本研究的一个显著贡献是引起外科医生对冠状动脉解剖结构和目标血管选择的重要性的
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