自发性冠状动脉夹层是急性冠脉综合征少见但重要的病因之一，仅靠冠脉造影诊断具有一定的挑战性，IVUS对其诊断和治疗具有极高的价值。3月17日，第十四届中国介入心脏病学大会（CIT）上，医院李国庆教授汇报了这样一则病例，一起分享吧。
病史
65岁男性，因劳力性胸痛3年，加重2月入院。
既往高血压病史3年，血压～/～80mmHg，2型糖尿病史7年。
实验室检查
血脂检查
TG2.73nmol/L，CHOL4.28nmol/L，HDL-C0.63nmol/L，LDL-C2.77nmol/L。
心肌损伤标志物
CK33U/L，CK-MB23U/L，cTnT0.ng/ml，cTnI0.ng/ml。
其他
GLU13.75nmol/L。
辅助检查
心电图（ECG）
入院时ECG：窦性心律过速，下壁、前间壁心梗（图1）。
图1
超声心动图
LA40mm×41mm×60mm，LV47mm，EF60%，提示左房轻度增大，室间隔增厚，左室主动松弛功能减低，室壁运动分析Ⅰ级。
诊疗经过
患者入院后于年8月25日行冠脉造影检查，提示前降支（LAD）70%狭窄（视频1）（视频2）（视频3）。术后给予冠心病二级预防药物：阿司匹林mgQd，氯吡格雷75mgQd，阿托伐他汀钙20mgQn，氯沙坦钾50mgQd，单硝酸异山梨酯片40mgQd。
视频1
视频2
视频3
8月28日患者心绞痛再次发作，查ECG提示：窦性心动过速，前间壁心肌梗死（图2）。心肌损伤标志物：CK20U/L，CK-MB1.04ng/ml，cTnT0.ng/ml。于8月31日行第2次造影检查，结果同前（视频4）（视频5）（视频6）。术后用药同前。
图2
视频4
视频5
视频6
9月4日患者症状缓解欲带药出院，当天发生急性前壁心肌梗死，室颤。ECG提示：窦性心动过速，急性高侧壁心肌梗死，左前分支阻滞，前间壁心梗图形，ST-T段改变（图3）。心肌损伤标志物：CKU/L，CK-MBng/ml，cTnT10ng/ml。9月22日行第3次造影检查，结果同前（视频7）（视频8）（视频9）。为明确病因行血管内超声（IVUS）检查，提示LAD中段存在夹层（视频10），考虑夹层短时间内不能愈合，置入支架（视频11）（视频12）（视频13）（视频14），术后复查IVUS示支架贴壁良好（视频15）。
图3
视频7
视频8
视频9
视频10
视频11
视频12
视频13
视频14
视频15
本例总结
本例患者反复出现劳力性心绞痛，先后行3次冠脉造影检查均提示前降支70%狭窄，未见斑块破裂、夹层影像，最终IVUS检查提示存在冠脉夹层，置入支架治疗；反之，如果不予处理，则患者将面临院外猝死的风险。（图4：术前术后最狭窄处）（图5：术前术后夹层处）
图4
图5
冠脉造影检查是对比剂充盈血管后显示管腔轮廓，IVUS检查则可显示管腔同时显示管壁病变，提示IVUS检查在急性心肌梗死的病因诊断和指导治疗中具有极高价值。
讨论
冠脉造影与IVUS成像特点的比较
冠脉造影：①只显示管腔轮廓，不能显示管壁病变；②受血管弯曲、重叠、透照角度的影响；③管腔内病变不能清楚显示。
IVUS：①显示管腔，同时显示管壁病变；②不受血管弯曲、重叠的影响；③可显示管腔内结构。
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