白癜风专科治疗好吗 http://m.39.net/pf/bdfyy/患者术前心功能评估是麻科医生每天都会接触到的一项工作，而大部分心功能评估的无创检查都与我们内科相关。今天和大家一起回顾一下内科常见的几种无创心功能检查手段，主要包括运动平板试验、心肌核素显像、冠脉CTA和超声心动图，复习一下他们的适应证、禁忌证及局限性。
首先是运动平板试验。这是心内科常见的一种检查手段，可以评估患者是否存在潜在的可由运动诱发的心肌缺血或心律失常。做法是：给患者持续心电、血压、血氧监测，让患者在一台类似跑步机的机器上运动，逐渐增加运动当量（坡度及速度），以达到目标心率，观察在实验过程中患者是否出现心电图ST-T改变或心律失常，或患者是否出现苍白、低血压、胸痛、呼吸困难等情况。本检查的优势在于费用较低，检查本身无创，且可根据患者自身耐量终止试验，相对较安全。
它的适应症也较为广泛，主要为评估患者是否存在潜在的运动可诱发的心肌缺血、对于已知的冠心病患者，在其接受药物治疗或已行冠脉血运重建后评估治疗效果。此外对于瓣膜性心脏病、新发的心衰或心肌病、部分先天性的需运动诱发方可出现的心律失常都有明确的评估适应证。而在非心脏手术前，RCRI在III/IV级的患者，若没有禁忌证，也建议选择ETT评估心功能。
ETT的绝对禁忌证主要包括运动时可能导致血流动力学不稳定的严重的心脏疾病，此外值得一提是的可能影响运动表现或被运动所加重的急性非心脏疾病也是本检查的禁忌。
ETT的局限性主要包括两个方面：
1、不能充分运动的患者：因为ETT检查时需要患者达到其最大心率的85%-90%，举例来说，一个50岁的患者，他的最大心率为-50=，而的85%为，所以在试验过程中，患者的心率需要较长时间维持在bpm左右，若检查中患者心率未达到此标准，即使ETT为阴性结果，也不能除外患者存在心肌缺血的可能。
2、ETT主要根据ECG的动态变化来解读结果，所以如果患者静息时存在类似ECG改变，均会干扰结果解读，也不能行ETT，主要包括预激综合征、心室起搏性节律、左束支传导阻滞、静息时ST段压低超过1mm、使用地高辛伴相关ST-T异常、左心室肥厚伴ST-T异常、低钾血症伴ST-T异常等。
ETT结果判读上若出现了上述情况均考虑高危，此类高危患者高度提示可能存在冠心病，建议下一步行有创冠脉造影评估及治疗。
第二项无创评估为心肌核素灌注显像，它包含两种负荷试验：运动负荷、药物负荷。
MPI适用于此前提到的ETT不能判断的静息时既已存在ST-T等改变的心电图的病例，同时MPI可以从影像上直观的评估缺血部位，此点优于ETT。对于那些不能运动的患者，药物负荷的心肌灌注显像更为适用。
运动负荷的MPI的禁忌证基本等同于ETT，这里不再赘述。医院药物负荷MPI主要使用腺苷，所以这里从腺苷的作用机制上分析一下MPI的禁忌证，这样也便于大家理解记忆。外源性的ATP与A2A受体结合，生成环磷酸腺苷(cyclicadenosinemonophosphate,cAMP)、刺激钾通道和减少细胞内钙摄取引起冠状动脉扩张、充血，使狭窄的冠脉相对缺血，此为本实验的机制。ATP因为存在明显扩血管作用，所以对于舒张压低于50mmHg或收缩压低于80mmHg的患者属于禁忌。外源性ATP还可与A1受体结合，可引起房室传导延迟，导致短暂性房室传导阻滞，故病窦综合征、高度房室传导阻滞、心率过慢均为禁忌。ATP还会与A2B、A3及A4受体结合，通过促进肥大细胞脱粒可介导支气管痉挛，从而可能导致喘鸣和呼吸急促。而这种痉挛可以利用氨茶碱治疗，短时间内常可恢复。故存在支气管痉挛、狭窄或茶碱过敏的患者亦为MPI禁忌。
这是一张我院心肌灌注显像报告单，每个轴面的图像均有上下两行，上面为静息状态，下面为负荷状态。如果静息正常而负荷状态灌注异常，则提示此处心肌存在可逆性心肌缺血。若两种状态均灌注异常则提示心肌梗死或冬眠心肌，可进一步行心肌PET鉴别心肌存活情况。
第三种可以评估冠脉的无创检查即冠脉CTA。随着CT扫描技术的不断进步，我们已可以做出越来越优质的冠脉重建图像。CCTA的阴性预测值非常高，也就是说如果CCTA阴性的患者，我们可以等同认为他没有冠脉问题。
CCTA与前两个检查不同，因为它不会诱发患者出现病理状态，所以它相对更为安全。CCTA适应证包括疑有冠状动脉狭窄及血流动力学异常者；疑冠心病，运动试验结果不确定者；可疑冠状动脉解剖异常者等。
因为CCTA为一种需要注射碘对比剂的增强CT检查，故其禁忌证等同于增强CT，包括：碘过敏、甲亢、肾功能不全、失代偿性心功能不全、孕妇等。
而CCTA的局限性也与CT本身密不可分，首先它的费用相对较高。其次，因其扫描程序的局限性，对于心率过快，如大于70次/分（医院可能要求不同），或者应用β受体阻滞剂不能使心率下降，或不能应用β受体阻滞剂的快心率患者均不能行该检查，存在心律不规则，主要是RR间期明显不等的患者（心房颤动，或者频发房性或室性期外收缩），在扫描后重建时会出现比较大的伪影影响结果判读。对于一些心肺功能不全的患者，不能平卧屏气维持5秒以上，这也是不能完成该检查的。严重冠状动脉钙化或有冠状动脉支架的患者，因为与不透射线的材料(如钙或金属)相关的影像重建伪影能使冠状动脉管腔变得模糊，从而影响结果判读。此外，对于冠脉远端病变，如直径小于1.5mm的节段通常显示不清。最后，也是CCTA与前面介绍的两个检查区别最大的地方，CCTA仅能显示冠脉的解剖结构的异常，并不能动态的评价心脏、冠脉功能，不能评估患者的运动耐量。
最后，简单说一下超声心动图，因为UCG和前面三个检查并不相同，它的检查基本不受任何时间、空间、病人的条件等限制，只要有一台超声机、一个专业大夫，这个检查就可以完成。而且它是非常安全的，没有任何的禁忌证，是我们内科最常评估患者心功能的一个手段。
在这里我不再对UCG这项检查进一步展开讲解，只想再强调一下，UCG观测的是心脏动态的结构、运动和功能，它并不能评估出潜在的冠脉缺血风险，只能判断是否因为心肌缺血已经给心肌造成了不可逆的损伤。UCG正常并不能代表该患者没有冠心病。
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