⊙作者/谢微张源祥
⊙单位/医院
正文共：字7图
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冠心病是成人常见的心脏疾病，其病理基础是动脉粥样硬化形成导致冠状动脉狭窄，最终造成心肌的急慢性缺血。若长期严重缺血，可导致心肌收缩异常而出现节段性室壁运动异常。
超声心动图（UCG）是最常用于心脏疾病的影像学方法，然而经常规UCG观察冠心病患者静息状态下的心室壁运动往往会出现阴性结果。药物负荷UCG是通过药物使心肌耗氧量增大，诱发心肌缺血，致使心肌收缩力出现异常，此时经UCG观察室壁运动情况，可增加UCG检查的诊断阳性率。
使用造影剂能明显改善左心室心内膜边界，清晰识别心内膜，准确判断节段室壁运动，且可同时定性或定量观测各节段心肌血流灌注。
在药物负荷UCG基础上，联合应用超声造影，可实时观察室壁血流管状情况，更有利于发现潜在病变。
病例展示
患者男，41岁，反复胸痛1年，多次在我院和外院就诊。既往多次常规UCG检查未见异常。本次实验室检查示心肌酶超敏肌钙蛋白T增高，胸部X线检查未见异常。为明确诊断，排除禁忌症后，行多巴酚丁胺负荷联合心肌超声造影检查。
检查前停用影响心肌收缩力药物，按要求准备药物，建立静脉通道，全程心电监护。
先行常规UCG检查，随后经肘静脉注射造影剂声诺维2.5ml，发现左室各节段心肌灌注良好，未见明确节段运动异常（视频1～3）。
然后以10μg/(kg·min)开始静脉泵入多巴酚丁胺，每3min递增10μg。至20μg/(kg·min)低剂量（Low）阶段时，心率增至次/分，USG可见左室室间隔心尖段、下壁心尖段、侧壁心尖段、前壁心尖段及心尖帽膨大，运动幅度减低，并见心尖帽灌注缺损，其他节段心肌灌注充盈尚可（视频4～6）。
遂停药，心电监护示窦性心律，患者未诉明显不适。待患者心率恢复后，再次UCG检查，发现左室壁未见明确节段性运动异常，左室各节段心肌灌注充盈良好。
最终UCG检查提示：药物负荷超声造影结果阳性；节段性左室壁运动异常；心肌灌注异常。
视频1～3显示静息状态下心尖四腔心切面、两腔心切面和三腔心切面均未见节段性运动异常，心肌灌注充盈良好
视频4～6为多巴酚丁胺低剂量负荷阶段：心尖四腔心切面、二腔心切面和三腔心切面可见左室室间隔心尖段、下壁心尖段、侧壁心尖段、前壁心尖段运动幅度减低，心尖帽心肌灌注缺损
检查后患者入院治疗，行冠脉造影检查发现：左冠状动脉前降支开口75%狭窄，前降支中段完全闭塞；第一对角支近段75%～85%狭窄；回旋支中远段95%狭窄；右冠状动脉中段局限性85%狭窄，可见右冠向前降支远段侧枝循环。术中行回旋支和右冠状动脉支架，半年后再次行前降支支架术。患者症状消失。
病例讨论
心肌造影UCG可实时动态显示心肌微循环灌注，灌注正常心肌内造影剂分布较均匀，而缺血心肌内造影剂减少或分布不均。然而，静息状态下，由于冠脉血流自动调节，狭窄远段微血管可发生最大限度扩张，此时的心肌灌注常表现正常，如本例患者。
药物负荷UCG是一种无创诊断冠心病的方法，通过对比分析静息状态与负荷状态下局部室壁运动等变化发现病变，具有较高的敏感度和特异度。然而，本方法具有高度主观性，无法实时显示心肌微循环灌注。
药物负荷UCG配合心肌造影可解决上述两种方法的不足。
在心肌造影联合药物负荷试验下，冠脉狭窄远段心肌血流（造影剂）灌注仅轻度增加，而正常冠状动脉供血区心肌灌注量明显增加。根据对比观察心肌各节段灌注情况，可直观了解心肌局部缺血情况，推测犯罪血管范围，可用于早期诊断冠心病及判断冠状动脉病变，检测存活心肌，为选择合适治疗方案提供依据。
负荷超声造影检查有一定风险性，检查室应配备必要急救设备和药物。检查过程中，密切观察患者生命体征、症状、心电变化、心肌灌注情况和室壁运动，若出现异常，需及时停止试验。
根据负荷药物剂量，药物负荷UCG检查过程分为4个阶段，即基础状态（Base）、低剂量状态（Low）、峰剂量状态（Peak）和停药后5分钟的恢复状态（Post）。
本病例药物负荷试验过程中，基础状态时，未见明显节段性运动异常和心肌灌注异常，仅发现心内膜下灌注缺损。至低剂量状态，发现明显节段性室壁运动异常和心肌灌注异常，而此时心电图仅显示窦性心动过速，无缺血征象，患者也未诉任何不适，说明心肌灌注异常出现于心电图改变和胸痛之前，符合了心肌缺血进展层级。此时已诊断明确，即可中止试验，减少不必要风险。
基于药物负荷UCG联合心肌造影结果，临床进行了冠脉造影和支架植入，患者多年胸痛症状消失，治疗效果满意。
参考文献
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学术主编/刘德泉
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