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结束语
三个回归
胡大一（/07）
一、前传
一次闲聊中，年轻医生们谈到了“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways”。这是美国特鲁多医生的墓志铭。中文被翻译为：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。（我对此翻译存保留意见，将在文中讨论。）
当下，这句话在我国非常流行。年轻医生征询我的意见。我没有立刻回答，而是反问他们的理解。有人说，“这句话通俗易懂、朗朗上口，与我们的实际工作很贴切；可惜这么清晰的事实，我们每天也都在经历，却没能上升为理论。”
我点点头，“确实，特鲁多医生对其执业生涯的总结概括，一语道出了医生职业的真谛。但是你们记不记得语文课上老师要学生提炼文章的中心思想？中心思想是在准确掌握文章内容的前提下，发现贯穿全文的核心或提纲挈领的道理，即文章通过各种细节阐明的中心议题；中心思想要求简单扼要；而一篇文章往往很长。
倘若只按照字面意思理解这句话，就太欠缺了。你们刚刚给了我启发，大家也尝试着总结自己的临床工作，看有什么收获。我推荐新浪博客一个大心脏作为课外读物，里面记载了我和大家的一些从业经验和心得，可能有所帮助。”
二、三个回归
没有踏实和扎实的实践，不可能完成真理的高度概括；一名医生，欲完成从执业过程向职业精神的升华，第一步需要做的是加深对本职工作的理解，而不是天当成一天过（套用一句广告词），当我老了，回首往事，只能人云亦云的说：我是医生，每天都在治病救人，有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。
我想，从现在的立足点通向“彼岸”的桥梁就是“三个回归”：回归人文、回归临床、回归基本功。其实，三个回归是应该倒着看的。为了把逻辑叙述清楚，我认为病例讨论是最直观的手段。博客中记录了很多病例，我发现当随手记录的典型病例积累到一定程度时，原来是这么的有成就感，也的确会对自身以往的工作产生新的认识，对今后的工作产生新的想法，更为这一次的图书编写提供了方便。
（一）回归基本功
基本功是一切的基础，没有扎实的基本功，解决不好临床问题，医学人文将是空谈。
u病例1（摘自新浪博客一个大心脏）
患者，男，73岁，发现心电图异常20余年，胸前导联广泛T波倒置，ST段下移，平素有间断胸闷症状，与体力活动无关，一直被诊断为冠心病，给予抗心肌缺血药物治疗，症状没有改善。老人多次因为同样原因就医，每次都被留院观察或住院，最终诊断为急性冠状动脉综合征，并告知家属“患者病危”。
病危通知之后，才行冠状动脉CT、冠状动脉造影检查（并无必要），结果均为阴性，在虚惊一场之后，终于除外了冠心病。
但对心电图异常仍然没有结论，甚至就此在当地进行了全市病例大讨论。患者反复进行超声心动图检查，没有发现异常；最后经核素心肌显像检查后确诊为心尖部肥厚型心肌病。
?讨论
1.医生“肚子里的杂货铺”备货不全面、不系统，品种单一。
1)心电图ST-T改变为见于多种疾病和临床情况的非特异性改变。不但要动态观察其与临床表现的时相关联，还应注意患者的流行病学背景。
在冠心病低危人群，如无危险因素和家族史的中青年女性为冠心病很低危人群，其发生的ST-T改变多为假阳性。
除了心肌缺血外，心肌本身的病变（如肥厚型心肌病）、高血压心肌肥厚、主动脉瓣狭窄、糖尿病、代谢性疾病、电解质紊乱、β受体功能亢进症、抗肿瘤药物的心肌损害等都可以导致心电图ST-T改变。
2)在心电图胸前导联ST-T广泛改变的相关疾病中，最常见的还有肥厚型心肌病。肥厚型心肌病是一种心肌细胞增生肥大导致左室结构和功能改变的显性遗传性疾病，心电图的典型表现是：广泛胸前导联T波深倒置。很多肥厚型心肌病患者经常会有一些非特异性的胸闷症状，几乎所有的肥厚型心肌病都表现为胸前导联广泛ST-T改变。尤其ST-T改变是持续存在，而不是间断发生的时候，更应该想到是心肌病变，而不是冠状动脉病变。
3)这位患者每次就诊都有心前区不适，可症状不典型，胸前导联每次均表现为胸前导联V1-6ST下移0.1-0.2MV，T波深倒，但没有动态变化。依此心电图，心内科医生最先想到的疾病应是心肌肥厚而不是急性冠状动脉综合征。
2.不仅“货品”单一，质量也不高。
我们都知道心肌缺血的证据之一是心电图ST-T改变。
1)若能在心绞痛发作时抓到（动态）心电图，可看到相应导联有ST-T改变，对于心绞痛诊断非常有价值。
2)胸痛症状和心电图ST-T动态改变（比较两份心电图）同时存在；胸痛缓解后，心电图ST-T改变也随之减轻或消失，才是心肌缺血的诊断标准（即心绞痛的心电图ST-T改变特征为一过性和可逆性）。
3)孤立一份ST-T改变的心电图或者胸痛症状都不能单独作为诊断“慢性冠状动脉供血不足”或“心肌缺血”的依据。
4)超声医生应注意看心尖部是否肥厚。
3.“配套产品”要整体打包，不能单个“上架”。
n后续
“一路走来”，患者忧虑，睡眠质量极差，情绪低落，觉得自己已经是一个废人了；后来又看了一些医学书，结论是“肥厚型心肌病最后多发展为心力衰竭，可能猝死”，于是更紧张了。此后，患者仍有间断胸闷症状发作，几年后患者被建议再次行冠状动脉造影，结果仍然为阴性。
双心医师经过仔细询问，发现患者对身体状况非常担忧，除胸闷症状外，还有睡眠障碍、食欲不振和轻生的念头。患者被诊断出合并焦虑、抑郁症状，胸闷是其焦虑和抑郁的一种躯体表现。通过在双心门诊的诊疗和一段时间的随访，患者胸闷症状明显减轻。
?讨论
精神心理卫生的干预，不能单摆浮搁，要融于基础疾病/症状的综合、整体干预（体系）。
区别于此病例的综合干预，无视明确的检查结果，而把注意力集中于患者由于疾病、不确诊等引发的不良情绪，然后就开始没有前因后果的单门治疗不良情绪，甚至要求患者停用基础疾病的治疗药物……是不恰当的，即便患者确实获得了心理安慰，由于主要矛盾被搁置，伴随健康的恶化，这种安慰注定是暂时的。
（二）回归临床之于ToCureSometimes,ToRelieveOften
我认为ToCureSometimes,ToRelieveOften均是临床问题。
1.能治愈当然好。无论结果是否差强人意，医学科学从未终止其向着治愈疾病进取的脚步，因此才有了整个人类健康运动的战略大转折，从针对传染性疾病（结核、鼠疫、霍乱等）的第一次卫生革命转折到针对慢性非传染性疾病的第二次卫生革命，这个转折的重点是人类心脑血管疾病的防治，其共同的病理基础是动脉粥样硬化。这其实是医学科学进步的结果。
不可否认，在医学科学攻克疾病的过程中，新的疾病（种类）层出不穷，比如艾滋病相较于传统的不治之症-癌症-太年轻了。另一方面，科学的防治体系可在防控传染性疾病中发挥关键作用，例如我国SARS的成功控制。
2.英文单词relieve，有减轻、缓解的意思。所以，我认为ToRelieveOften的意译应是“常常是改善”（患者的症状或健康），在心脏病的防治，这点是现实存在。譬如心脏康复，对于已经获救的心肌梗死或卒中的存活者，他们是再发心血管事件的极高危人群，最重要的是二级预防（防复发）。0级预防是没危险因素时去防危险因素，一级预防是防发病（即防冠心病和卒中），那么二级预防就是患者已经发病（冠心病或卒中）后防止“二进宫”。年，世界卫生组织（WHO）最早对心脏康复提出了明确的定义：“心脏康复是使心血管病患者获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使患者通过自己的努力在社会上重新恢复尽可能正常的位置和自主生活。”这一定义明确了通过控制危险因素延缓疾病进展和降低心血管事件发生率的同时，强调恢复体力以外的精神和社会活动能力。
我组织了《胡大一心脏健康论坛》，其中还讲到：
1)高血压患者药物治疗之后，血压会正常；但血压正常之后不等于痊愈。很多患者说，不能吃降压药物，因为一旦吃上降压药物就不能停用了。患者担心的是药物的副作用，却不知道高血压对于血管的损害更严重；而坚持用药是帮助患者降低血压对于血管壁和全身器官影响的非常好的办法。这也是一种康复。
2)心肌梗死后心室重构大约要一年时间，但并非人人都会发生，如果没有发生，将来再出现心力衰竭的可能性较小。
心肌梗死后的规范化治疗就是为了减少重构的发生。
3)心力衰竭论坛中谈到一位心力衰竭患者，复查超声心动图，其心脏缩小到了正常范围，射血分数达到60%以上，可以说他的心力衰竭已经被治好了。但是，为了预防心力衰竭的复发，仍然坚持普利类药物和β受体阻滞剂这两类基本药物的长期/终生治疗。当然还有其它药物治疗，例如他汀类药物、阿司匹林。有时该患者血压短时间偏高，可能为其增加降压药物。
……
（三）回归人文之于ToComfortAlways
2脱离基本功的安慰，很难解决临床问题，很难说是患者需要的。我们来看《胡大一心脏健康论坛》中的一个病例。
u病例2
患者，女，70岁，更年期出现血压升高至今。近期因血压居高不下辗转就医；第一家说她焦虑，直接把她转给了院内心理医生；第二家收住院，出院时要求她停用治疗高血压的药物，处方了抗焦虑药。患者反映接诊医生都非常热情、可亲、健谈，然而由于血压仍然居高不下导致其越来越紧张，一天测好多次血压，睡眠也差。（该患者的情况对应了病例1中讨论的结尾部分。）
张立晶和大家从以下三个方面进行了讨论。
第一，我经常讲，心血管疾病危险因素的综合控制，精神心理因素是冠心病的独立危险因素，其它危险因素还有高血压、血脂异常、吸烟、高血糖、肥胖、家族史等，而且危险因素之间是相互影响的。比如，吸烟和精神心理因素同为冠心病的危险因素，然而戒烟可能促进不良情绪的发生和发展，结果形成的矛盾关系就需要综合干预。
第二，她在门诊中也遇到过类似的患者，首先应弄清因果关系，即究竟是因为焦虑导致的高血压，还是因为疾病的迁延不愈或不能确诊导致患者焦虑，又进而对疾病产生负面影响。
(1)如果焦虑是高血压的原因，也要在控制好血压的前提下干预患者的不良情绪，标本兼治。
(2)她门诊的患者是第二种情况。她的干预是(a)调整治疗高血压药物；(b)明确告知患者每天测量血压不要超过3次，并介绍血压波动的相关知识，目的是帮助患者在生活中逐渐缓解焦虑情绪；(c)干预患者睡眠障碍，她用的是中医方剂；(d)告诉患者复诊的时间，以跟进患者的健康演进。
第三，我强调心脏科是双心的主战场，心内科医师要具备精神心理卫生的基本识别和干预技能，也就是说双心的干预过程基本由心内科医生独立完成。
2在参与患者疾病与健康的博弈中，医生应该提供怎样的安慰？
我在《理解医学做合格医生构筑心长城》中提到：你接诊了一位吸烟的心肌梗死患者，你给他做了支架，还应该跟他讲清楚，“他不能吸烟，吸烟以后可以心肌梗死再发，而且支架容易长血栓”。你接诊一名肥胖的青少年，天天喝含糖高的饮料。你有责任和他父母与本人谈，“孩子应该控制体重，如果不控制体重，孩子长大以后，不但是心血管疾病的危险因素增加，癌症的危险因素也增加”。
在《医患交流面面观》中，我明确指出：“患者参与”是根据患者的实际健康状况，充分了解和考虑患者的预期，向患者全面介绍各种可行性方案的基本原理和优缺点，和患者共同制定优选方案。
“患者参与”不是“患者自我抉择”，甚至医生在介绍治疗方案时进行误导。
绝不可取的做法：
“你这个病做手术也行，不做手术也行。你自己决定。”
“可搭桥，也可支架，搭桥全麻开胸，支架局麻不开胸。”
《医疗实践和医疗观念》是《我的医生生涯和医生梦》中的一篇文章，其中引用了我的一个干预高血压的病例，我认为有重复强调的必要。
u病例3
一位中年男性因为近期血压升高就诊。患者以往也有类似情况：一段时间血压上升，过些时候血压又正常了。多方诊治，没有找到原因。
经问诊发现，患者每次血压升高期间，他的工作量都有大幅度增加。同时发现患者平时缺少运动，脂肪和盐摄入过多。
?讨论1
接诊医生可能只干预患者升高的血压，甚至诊断其为“高血压病”，为其积极施治。在此过程中，医生是尽职尽责的，患者却多方诊治而无果。
?我的干预方案
(1)根据患者病情，处方降压药物，解决现阶段血压升高问题
(2)明确患者血压升高和工作压力的相关性，进行心理疏导
(3)指导患者采取健康的生活方式，从源头控制高血压
?讨论2
同样是尽职尽责的医生，不同的是医疗卫生服务质与量的差异。患者的血压呈反复阶段性升高，并非“坐实”的高血压。医疗干预方案有时能够决定病情的进行性方向，是帮助患者回归0级预防，还是使其真正进入1级预防。
2“重症监护室，一个最能暴露人在最脆弱的时候各种表现的地方。一位心肌梗死、心力衰竭继而多器官损害的危重患者，长期滞留在监护室，一个曾经身强力壮的大男人，突然变成被呼吸机、监护仪、各种管路等生命支持设备束缚的重病人，那种焦躁不言而喻。为避免躁动及不理智造成的意外及治疗的不配合，患者的手脚都被约束带束缚住了，且始终需要应用镇静药物，因此患者总是在昏睡及躁动两种状态之间转换。看不到好转的希望，反而出现凶险的菌血症高热不退。护士们反复更换冰袋、温水擦洗辅助降温，为了散热，身上盖的被单更是尽量少，只盖住隐私部位。多种高级别抗生素已轮番用过，现在只能等待观察，寄希望于这一轮更换的抗生素再次有效。医生查房时，患者又一波寒战袭来，医生顺手将患者的被单拉至脖子下面，并把四肢也尽量盖住。说：寒战的时候，大家还是愿意盖得暖和点的。我不经意间转头时，竟发现患者脸上露出了清醒的、感激万分的笑容。如此简单随意的举手之劳，对于一个没有任何自主能力的重病人来讲，或许就是最深刻的抚慰。”（一位年轻医生的叙述）
我们来看基本功在此处发挥的作用。
u病例4监护室综合征（摘自新浪博客一个大心脏）
患者女性，77岁，因“急性非ST段抬高心肌梗死”入院。
既往病史：高血压病史30年，肾功能不全病史2年，无精神异常病史，没有痴呆。
入院诊断：⑴冠心病
非ST段抬高心肌梗死
心律失常房颤
心功能II级（Killip分级）
⑵高血压病3级（极高危）
⑶肾功能不全氮质血症期
⑷肺内感染
入院后医生制定治疗方案：患者被送入冠心病监护室，给予扩冠、抗凝、抗血小板、利尿、抗感染对症治疗，患者胸痛症状缓解。
入院第一夜，患者出现入睡困难，夜不眠，烦躁不安，意识混乱，定向力障碍，不知在什么地方，不知几月几日，言语紊乱，不能有效交谈，注意力不集中，不配合治疗。
患者无头晕、胸痛和呼吸困难，无发热。
又做脑CT检查，结果提示：腔隙性脑梗死。
给予安定（苯二氮卓类药物）镇静治疗效果较差，白天症状减轻。白天觉多，晚上仍兴奋、躁动。根据患者的临床表现，思考几个问题：⑴患者的症状是什么？⑵发生机制？⑶应给予什么治疗措施？⑷如何预防？
王锦霞（精神科）-精神科专业知识链接：谵妄
本患者合并多种躯体疾病：⑴心肌梗死⑵脑梗死⑶肾功能不全⑷肺炎⑸贫血；又出现一系列精神症状：⑴意识障碍⑵认知功能损害⑶思维和语言障碍⑷精神运动障碍⑸睡眠－觉醒周期紊乱。
经过心脏内科和精神科医生的会诊，一起分析患者的症状及检查结果，认为患者除躯体疾病外，还要考虑精神疾病的诊断：谵妄综合征。
谵妄综合征（deliriumsyndrome）是一组表现为广泛的认知障碍尤以意识障碍为主要特征的综合征，急性起病，病程短暂，病变发展迅速，是一种急性器质性意识障碍，表现为意识水平改变、认知功能障碍、注意力不集中、睡眠形式变化（觉醒周期紊乱）。引起谵妄的原因分为脑源性（各种器质性脑病，如脑动脉硬化）和非脑源性（包括感染中毒、躯体疾病、精神创伤，如“无症状”性肺炎、尿道感染、心力衰竭、电解质紊乱、贫血等均可导致发病）。高龄是最肯定的发生谵妄的危险因素。因为老年人最容易出现⑴低氧血症⑵大脑低灌注⑶低血糖症⑷高血压脑病⑸颅内出血⑹中枢神经系统感染、中毒。上述六种情况是最常见的谵妄的诱因。此外，手术（手术中出现大脑缺氧，氧饱和度降低），药物因素（如使用抗胆碱能药、精神活性物质或药物相互作用）和睡眠剥夺也会引发谵妄综合征。
患心肌梗死的老年人，常常因为如下原因发生谵妄：⑴心搏出量及脑血流量的下降，儿茶酚胺分泌大量增高，会突然出现谵妄；⑵中枢神经系统减弱，下视丘-垂体-肾上腺轴的内稳态调节机制也减弱，是影响睡眠的主要原因之一；⑶只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给，摄取和利用时均可引起谵妄；⑷脑氧化代谢率的降低，导致乙酰胆碱合成的减少，可能是引起患者躁动不安的原因之一。
有资料报道，医院的发生率为10%-30%，外科手术后患者中有50%会出现谵妄，70岁以上的老年人谵妄发生率为30%-50%，痴呆患者发生谵妄的危险升高（在住院痴呆患者中，谵妄发生率为41%）。
治疗方案：
1、积极治疗躯体疾病：⑴改善心脏功能⑵改善脑部血循环⑶改善肾功能⑷抗感染⑸纠正贫血
2、合并抗精神病药物治疗：⑴改善精神病性症状⑵控制兴奋⑶改善睡眠
抗精神病药物治疗：一类是传统药物，奋乃静、氟哌啶醇等；另一类是新型药物（常用一线药物），奥氮平、奎硫平、利培酮等。
使用抗精神病药物应注意：⑴小剂量开始，⑵慎用苯二氮卓类药物（如安定），⑶减少抗精神病药物和心血管药物之间的相互作用。
3、支持治疗：补充液体、保持电解质平衡、营养和能量支持、补充维生素、良好环境。
如何预防？
首先预防躯体疾病的发生，一旦出现躯体疾病应积极治疗，在治疗中减少药物的相互作用。
u类似病例
病例A
患者，女，55岁，因“运动性心慌气促11年”入院。入院后心电图、胸片、超声心动图检查诊断为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并关闭不全，冠状动脉造影及头颅CT检查无明显异常，入院后10天在体外循环下行二尖瓣置换术，手术顺利，下午六点脱呼吸机拔管。当晚无明显诱因出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，实验室检查无明显异常，诊断为老年谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注缓解，然后用大剂量维生素C、维生素B及高能量合剂静滴，持续3天后精神症状好转，治愈出院后随访1年，无任何精神障碍。
病例B
患者，男，79岁，因“反复心前区闷痛不适20天”入院。既往有高血压病史10年，排尿困难1年余。入院体检诊断为冠状动脉硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，三支血管病变，前列腺增生。入院后7天在体外循环下行冠状动脉旁路移植手术，分别行前降支、回旋支和右冠状动脉旁路移植，术后第二天早上脱呼吸机拔管，中午突然出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，答非所问。体检：BP/90mmHg，神志不清，定向障碍，口角无歪斜，颈无抵抗，心肺（-），术后伤口敷料干燥，引流管通畅，右侧肢体肌力减弱，神经系统无明显阳性体征，急查电解质、血常规无明显异常，心电图提示心肌缺血，当时误诊为脑部小面积出血或腔隙梗死，给予地西泮治疗，意识模糊加重，次日白天嗜睡，间断神志清醒，乏力，夜间又出现意识障碍，烦躁不安，如此反复，昼轻夜重。后诊断为老年谵妄综合征，给予奋乃静5mg肌注，症状缓解，18天后，精神完全恢复，行头颅CT检查，无明显异常，治愈出院后随访1年，无精神障碍，1年半后死于脑溢血。
吴彦（心内科）
这两例患者都是在体外循环下做的开胸心脏手术，在手术结束当天或第二天出现精神症状。
谵妄(delirium)是一种在手术，特别是大手术后数天内经常发生的一种可逆和波动性的急性精神紊乱综合征，以意识、定向力、注意力、记忆、思维、感知觉、行为的变化以及急性起病、波动病程为特征。患者因病情危重而收治于重症监护病房(ICU/CCU)，躯体疾病处于危重状态，精神上也承受很大刺激，加之陌生的环境，造成了谵妄发生率更高，被称为监护室综合征。根据相关文献报道，收治的监护室患者中，其发生率可以达到32%-60%。
患者临床表现呈多样性，程度轻重不一。具体表现为：兴奋、躁动、极度紧张、拒绝各种治疗，感觉混乱、错觉、幻听、幻视，被害妄想、秽语、行为紊乱（如乱叫乱喊、撕衣毁物等），甚至有伤人或自伤等危险行为；还可表现为情感淡漠，反应迟钝，注意力不集中，记忆力、定向力下降等。其中，被害妄想最常见。其它表现：失眠（夜不眠和昼浅眠）、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。
针对监护室患者出现的精神障碍症状，首先要排除躯体疾病所致，并分析其它原因和诱因，进行相应的治疗和护理。
监护室患者精神障碍常见原因有以下几种：1.脑器质性精神障碍：见于颅内感染、颅脑外伤、各种类型的脑血管疾病。应当详细询问病史，必要时做头颅CT或核磁共振检查。这些患者既往常有精神病、潜在性精神病或精神失常史，在接受重症监护时容易发生本病。2.躯体疾病伴严重并发症：例如严重的全身感染、心脏疾病、肺源性脑病、电解质及体液紊乱、恶性肿瘤。特别是不同程度的心脏疾病更常见。3.中毒所致的精神障碍：药源性和酒精性、农药中毒性等。例如有过安眠药中毒或长期对某种药物依赖或使用所致，例如利多卡因或硝普钠都可导致精神障碍。4.术中及术后代谢因素：术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、酸碱平衡失调、营养不良等。5.环境因素：重症监护室紧张的环境与监护室综合征的发生密切相关，常常是造成精神障碍发生的主要因素：(1)监护室与外界隔离，家属不能陪住，环境陌生，缺乏沟通及交流，增加患者的孤独感；(2)重症监护室内有许多抢救设备和监控仪器限制患者活动，并影响休息和睡眠，给患者带来一种被禁锢的感觉，易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应；(3)通宵照明缺乏时间感和昼夜的节律感，其他患者的抢救噪音，会导致患者烦躁不安，刺激患者的交感神经，使心率加快、血压升高、压力感和焦虑感加重，疼痛感加剧，使患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难、昼夜睡眠节律倒转；(4)睡眠剥夺，实验证明，睡眠剥夺2-5天后会出现焦虑、多疑、定向力障碍、错觉、谵妄等精神症状；(5)患者因素：老年人、男性，尤其是性格内向的男性易发生。强迫卧位所带来的痛苦，交流障碍和对死亡的恐惧、逆反心理，患者自觉人格的丧失和医护人员自身的素质，卫生管理等因素也是导致精神障碍的诱因。
在排除中枢神经系统等躯体疾病所致的监护室精神障碍后，加强护理对策是重要措施。应当密切观察病情变化，早期评估精神障碍发生的因素，积极配合治疗原发疾病，预防心脑血管并发症，控制感染及低血压，维持水电解质平衡，补充营养。术前在掌握患者病情状态的同时，可对患者及家属的背景和存在问题提高重视，以便在术后护理工作中引起注意并协助解决；也可根据患者的病情、社会地位、文化背景等因素选择合适的语言交流方式，准确判断患者所要表达的意图，及时给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。满足患者获得信息、获得安全感、适当活动的需要和早日康复的心理诉求。
改善环境，从生物、心理、社会三方面的因素考虑，给患者营造一个安静、舒适的休息环境。首先，减轻患者的感觉负荷，并解释影响患者及家属的环境刺激，以减少他们的恐惧和焦虑。其次，监护室环境设置尽量家庭化，增加生活气氛，缓解患者的紧张情绪。也可根据情况改变监护室的探视制度，通过家属和亲友的亲近给患者安慰和鼓励。根据病情合理安排患者，以减少多种治疗抢救造成的相互干扰，尽量避免使患者看到同病室危重患者被抢救的场面，以及其他危重患者的恶液质状态。夜间如非必须降低病房的照明度，医护人员的谈话、走路、技术操作均要轻盈及减少监护仪和呼吸机的噪音。
针对躯体疾病及时采用对症治疗，缓解患者痛苦。在患者意识清楚合作的情况下尽量减少约束带的使用。对精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物性治疗。按需要协助患者翻身及按摩受压部位的皮肤并活动四肢。做好晨、晚间护理（如为患者温水擦浴或清洗手脚、按摩经常受压部位皮肤）及各种基础护理，这样不仅可给予安慰还可以增进护患感情。注意保护患者隐私。监护室患者大多身体部分裸露，在治疗和监护期间容易忽视患者本身的存在和自尊。因此，应当尽量减少暴露部位，要尊重患者，必要时应用屏风遮挡或让其穿上病衣。
监护室患者精神障碍是由多种原因导致的，在对患者躯体疾病诊治期间，不可忽视患者情感需求。医护人员应当努力为患者营造温馨的环境，并密切观察患者各种病情变化及行为表现。增强医患感情，使患者得到被尊重及重视的感觉。保证患者在接受治疗时有最佳的生理、心理状态。
胜利（精神科）
谵妄在识别上，兴奋型谵妄容易引起重视，淡漠型则容易被忽略。而患者往往有混合表现，有时兴奋，有时淡漠（“打蔫儿”）。谵妄的病程往往呈波动性，一天之中起伏不定，一般在休息好的时候意识清晰程度较好，而疲劳、睡眠紊乱等情况下加重。常见的夜间出现，白天较好就符合上面说的规律。在处理上，单用安定类药物控制兴奋效果不好，剂量大还加重意识浑浊。应当用抗精神病药物为主，夜间辅以半衰期短的抗焦虑药物。无论是兴奋型还是淡漠型，建立正常的昼夜节律都是有帮助的，对于淡漠型而言，是主要的处理目标。
更重要的原则是，没有所谓“抗谵妄”药物，弄清导致或影响发生谵妄的因素，去除可以改变的病因，控制疾病进展，促进身体康复及中毒药物的代谢，才是真正的对因处理。护理上学会适应谵妄患者的认知紊乱状态，能够最大限度的避免危险，减少不必要的用药。
吴彦和胜利都谈到了护理的重要性。的确，每每医生做着“高大上的救死扶伤”时，护士们从未离开，事实上护士陪伴患者的时间比医生长，她们尽心细致的工作：观察记录、翻身拍背、口腔护理、吸痰引流、皮肤按摩等，所有这一切对患者具有重要意义，也是整个诊疗方案得以实施的必要组成。
“记得一位知名老专家因严重感染、心肺复苏后入院，经过最高级别的专家会诊，制定了尽可能积极和周密的治疗计划。然而，一个干瘪瘦小的老人，虚弱的、静静的躺在那一床之地，被呼吸机、各种管路、导线所缠绕，最基本的生理需要：呼吸、吃喝拉撒都变得那么的不容易，甚至不如一个婴儿，在封闭的重症监护室，远离家人亲朋，远离以往的荣光，一举一动都依赖于护士们的帮助。”（一位年轻医生的叙述）
看日本电影《海街日记》，剧中老大是临终关怀病房的护士，妹妹问大姐：对于即将死去的人是否不能太感情用事？姐姐回答：自己还是免不了会动感情，不会忘记他们。妹妹释然：这样就好了，不是习惯了就好了。
确实，尽管生老病死客观存在，然而我们不该“习惯”，反而应该更加的珍惜患者的健康和生命，越是到了最后越要珍惜。现在时兴讲缓和医学，人们喜欢片面的将其局限于“疾病终末期，抢救？还是关怀？”的讨论。如何抉择最后关头，医生的专业水平和职业操守很重要。否则，医疗水平不足的放任自流或者子女的不孝可能成为现实。
（四）医学人文的更深一层内涵
我在《理解医学做合格医生构筑心长城》中指出：医生的职业除了面对患有疾病的广大患者，还面对公众健康。时时考虑患者利益，一切为了人民健康，是当医生的价值，是医学的目的。
人终有一老。如何帮助人们推迟疾病的无奈，是我们应该思考的。换言之，不生病是最好的，生了病不复发也不错。相关话题，我一直在大力推进，比如群防群控、健康理想和理想健康。此处，我只再次引用心脏五环。
1.防危险因素（初级或0级预防）。全人群策略，即全民层面的健康促进和健康教育，构建健康的社会环境（如控制PM2.5和公共场所无烟），倡导健康文明的生活方式。
2.防事件（1级预防）。0吸烟，控制和干预高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等危险因素，及时发现靶器官亚临床损害，保持动脉粥样硬化斑块稳定，预防血栓形成，预防急性冠状动脉综合征（ACS）和卒中等可能致残、致死的严重事件。
3.防后果。时间就是心肌，时间就是生命。发生ACS、急性心肌梗死等严重事件时，建胸痛中心，开绿色通道，及早识别，及早干预，挽救心肌，挽救生命。
4.防复发（康复与2级预防）。科学系统的康复和对患者的随访，提供身心全面关爱服务，帮助患者不再重复发生心脑血管事件，减少不必要的反复住院与再次手术，延长寿命，提高生活质量，回归社会。
5.防治心力衰竭。
人是一个整体，健康是一个连续不断的进程。医患双方都需要改变碎片化（如“头痛医头，脚痛医脚”和“铁路警察各管一段”）的医疗观念和模式。让健康管理（包括公众的自我健康管理）贯穿于我们工作的始终，为人们提供一生所需连续不断和系统综合（涵盖预防、治疗和康复）的医疗服务。
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