北京正规皮肤病医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfjc/180416/6171978.html自体动静脉内瘘成形术（arteriovenousfistula，AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，使静脉动脉化，达到血液透析所需的血流量要求、血管直径及深度便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。
自体动静脉内瘘的常见
并发症与处理
1.血管狭窄
（1）病因：各种原因导致血管内膜局部增生。吻合口附近及穿刺点部位血管易发生狭窄。
（2）预防及处理：有条件可行经皮血管腔内血管内成形术和/或放置支架；也可开放手术纠正狭窄或重建内瘘。
2.血栓
（1）病因：多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。
（2）预防与处理：血栓形成24h内，可采用注射重组组织型纤溶酶原激活剂或局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。
此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上；虽然血栓形成1周后内瘘血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。
目前常用的取栓术方法包括Fogarty导管取栓术及手术切开取栓术，短段直径小的血栓可应用经皮血管腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)进行球囊扩张及碎栓开通血管。
3.感染
（1）病因：内瘘附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。
（2）预防及处理
1）感染部位应禁止穿刺，手臂制动。
2）在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周。
3）极少数情况下内瘘感染需要立即进行外科手术，切除感染瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。
4.内瘘动脉瘤
（1）定义：内瘘术后数月或数年吻合口的静脉流出道扩张，隆起于皮肤表面并伴有搏动，称之为动脉瘤，也称真性动脉瘤。动脉瘤的入口和出口是连续的血管。大多数情况下扩张的血管是动脉化的静脉，一般直径大于3cm。
（2）原因：病因不明。血管比较表浅、局域穿刺或静脉高压是主要诱因。
（3）预防及处理：
1）防止瘤样扩张的血管继续扩张，尽量避免在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。
2）静脉流出道的动脉瘤，应该处理狭窄部位，可采取血管成形术。
3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。
4）用PTFE血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。
5、假性动脉瘤
（1）定义：由于外伤、感染或穿刺，造成血管壁局部形成破口，出血后在血管周围形成血肿，血肿壁机化后又与内瘘相通，伴有搏动者称为假性动脉瘤；也称波动性血肿。
（2）原因：常发生于透析内瘘穿刺后或者血管介入治疗后，也常见于穿刺针穿破内瘘血管后壁或毗邻动脉造成；患者依从性差，紧张与肢体频繁变动体位容易诱发，穿刺术后压迫时间不够或压迫位置不准确是形成假性动脉瘤的原因。
（3）预防与处理：
*穿刺时正确定位，内瘘穿刺不宜过深，尤其附近有肱动脉走行部位。
内瘘介入治疗拔出鞘管后按照正确的定位和手法压迫血管。
*合理使用抗凝药物。
*内瘘穿刺透析过程中，做好宣教，避免穿刺肢体乱动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏。
*密切观测局部血肿增大情况及患者血压变化，假性动脉瘤大多不能自愈，需要手术治疗。
*手术包括动脉破口修补、瘤体切除、血管结扎或者血管移植重新制作内瘘。
6.心力衰竭
吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心力衰竭等基础疾病时，容易发生心力衰竭。
一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在4mm以下，同时应积极治疗基础疾病。
前臂内瘘发生心力衰竭比较少见，一旦发生，可采取外科限流手术。
反复心力衰竭者必须闭合内瘘，改用动脉表浅化、带隧道带涤纶套中心静脉导管或腹膜透析治疗。
7.静脉高压综合征
由于回流静脉狭窄及动脉血流压力的影响，出现肢体远端静脉回流障碍。
2周内出现的静脉高压症可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿。
超过2周持续肿胀手需要进一步检查，可采用经皮血管腔内血管成形术解除流出道狭窄。
特别需要注意解决中心静脉的狭窄，必须时可结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。
8.透析通路相关缺血综合征（HAIDI）
（1）定义：动静脉瘘建立后，动脉血分流入低阻力的内瘘，导致肢体远端的一系列缺血相关的综合征。
（2）原因：①动脉发育不佳、动脉硬化、动脉炎等疾病，影响手部血液供应；②动静脉内瘘建立后，近心端动脉血流增加，并直接经吻合口流入压力低的静脉系统，全部或部分血液不流入远心端动脉及其分支；③极少一部分手术缝合原因造成远端动脉闭塞。高危因素包括长期胰岛素依赖的糖尿病、慢性高血压、高龄、女性、之前同侧肢体做过内瘘术、高流量动静脉内瘘、冠状动脉疾病、系统性红斑狼疮、外周动脉闭塞性疾病等。
（3）诊断
1）临床症状分级
Ⅰ级：手部苍白、紫绀和/或发凉但无疼痛。
Ⅱ级：透析期间或运动时出现疼痛痉挛、感觉异常、麻木、寒冷。
Ⅱa级：疼痛可以忍受。
Ⅱb级：疼痛难以忍受。
Ⅲ级：患肢静息痛。
Ⅳ级：组织缺失（溃疡、坏死）。
Ⅳa级：如果缺血好转，手部主要功能可能恢复。
Ⅳb级：手或者肢体近心端不可逆坏死，手部主要功能丧失。
2）物理检查：脉搏减弱或消失；皮肤苍白或紫绀，皮温降低；毛细血管充盈时间延长；感觉、运动异常；远端组织溃疡或坏死。
3）辅助检查：基础指压（basaldigitalpressure，BDP）＜60mmHg；指肱指数（digitalbrachialindex，DBI）＜0.4；压迫吻合口及未压迫吻合口的指压变化；超声、DSA、CTA明确动脉病变。血管造影压迫吻合口后原未显影的远端动脉显影有助于诊断。
（4）治疗
1）保守治疗：手部保暖，功能锻炼，以及扩血管药物。
2）手术治疗：Ⅱb级以上建议手术，Ⅳb级建议截肢。因手术缝合原因引起的建议重新吻合。对于流入道动脉狭窄或闭塞可经皮血管内介入治疗（球囊扩张、支架植入）以保证血供。关闭瘘管能改善症状，但丧失了血透通路。即保存血透通路又缓解症状的手术方式：
①吻合口远心端桡动脉结扎术（distalradialarteryligation，DRAL）：仅适用于前臂远端动静脉瘘血液逆流所致缺血。
②内瘘缩窄术（Banding）：适用于高流量内瘘，通过缩窄内瘘，降低通路流量来增加远端肢体血供。见图9-1。
③动脉流入道远端化（revisionusingdistalinflow，RUDI）：适用于高流量内瘘，需在远端动脉与原内瘘静脉重建吻合，动脉流入道远端化后流速下降，通路流量降低，达到改善远端肢体缺血的目的。
④远端血管重建并中间结扎（distalrevascularizationandintervalligation,DRIL）：适用于正常或低流量内瘘，更近心端的动脉旁路术直接增加肢体远端血供，结扎内瘘吻合口远端动脉避免远端动脉血进入压力低的内瘘静脉，达到治疗目的。
⑤动脉流入道近端化（proximalizationofthearterialinflow，PAI）：适用于低流量或正常流量内瘘，通过人工血管或自体静脉将动静脉内瘘的流入道动脉重建至更近心端动脉，目的在于通过增加分流处压力来增加了前臂的血供。透析通路相关缺血综合征的治疗术式示意图
注：Banding：内瘘缩窄术；RUDI：动脉流入道远端化；DRIL：远端血管重建并中间结扎；PAI：动脉流入道近端化。
参考资料:
版血液净化SOP。
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