当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病病理 > 冠状动脉左主干病变PCI或CABG后的5
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摘要
背景：冠状动脉左主干病变患者接受当代药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与接受冠状动脉旁路移植术（CABG）后的长期结局尚未明确。
方法：我们将根据各参与中心的评估结果解剖结构复杂程度低或中等的例冠状动脉左主干病变患者随机分组，分别接受含氟聚合物涂层钻铬合金依维莫司洗脱支架PCI(PCI组，48患者)或CABG(CABG组，例患者)治疗。主要终点是由死亡、卒中或心肌梗死构成的复合终点。
结果：5年时，PC1组22.0%的患者和CABG组19.2%的患者发生了主要结局事件(差异，28个百分点；95%置信区间[CI]，0.9~6.5；P=0.13)。PCI组的全因死亡率高于CABG组(13.0%vs.9.9%；差异，3.1个百分点；95%Cl，0.2-6.1)。在PCI组和CABG组中，明确心血管原因死亡率(分别为5.0%和4.5%；差异，0.5个百分点；95%Cl，-14-2.5)和心肌梗死发生率(10.6%和9.1%；差异，14个百分点：95%Cl，-1.3~4.2)无显著差异，PCI后的所有脑血管事件发生率均低于CABG后(3.3%vs.5.2%，差异，-1.9个百分点：95%CI，-3.8~0)，但两组的卒中发生率无显著差异(2.9%和3.7%;差异,-0.8个百分点:95%CI：-2.4~0.9)。PCI后缺血驱动的血运重建发生率高于CABG后(16.9%vs.10.0%；差异，69个百分点；95%Cl，3.7--10.0)。
结论：在解剖结构复杂程度低或中等的冠状动脉左主干病变患者中，在5年时由死亡、卒中或心肌梗死构成的复合终点发生率方面，PCI和CABG之间无显著差异(由AbbottVascular资助;EXCEL在ClinicalTrials.gov注册号为NCT)。
名词解释
Percutaneouscoronaryintervention(PCI)：冠状动脉介入治疗
Coronary-arterybypassgrafting(CABG)：冠状动脉旁路移植术
SYNTAXscore：心脏外科与介入治疗狭窄冠脉评分，反映了冠状动脉血管的综合血管造影评估结果,最低评分为0，评分较高（无上限)表示冠状动脉解剖结构较复杂。
TheThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction：第三版心肌梗死(MI)通用定义，为年ESC发布的版本，MI总体病理定义仍然是指由于长期缺血导致心肌细胞死亡，该定义适用于以下五种类型
第1型，自发性MI；
第2型，继发于缺血失衡的MI；
第3型，无生物标志物测定数据的致死性MI；
第4型，PCI相关性MI(4b型与支架内血栓形成有关)；
第5型，冠状动脉搭桥术相关的MI。
TheFourthUniversalDefinitionofMyocardialInfarction：第四版心肌梗死通用定义，相比年版,增加了一些新的概念，例如将心肌梗死(myocardialinfarction)与心肌损伤(myocardialinjury)区别开来；使用心血管磁共振来定义心肌损伤的病因。对一些概念进行了更新，例如1型心肌梗死,强调了斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系；强调检测高敏肌钙蛋白的益处等。
前言
应用药物洗脱支架的经皮冠状动脉介入治疗（PCI)已成为适用于某些冠状动脉左主干病变患者的治疗方法。然而，目前缺乏在上述患者中比较当代药物洗脱支架PC与冠状动脉旁路移植术（CABG)的随机试验的长期数据。
方法
试验设计
简而言之，我们开展了一项国际性、开放标签、多中心、随机试验，在冠状动脉左主干病变患者中比较了应用细小梁汉氟聚合物涂层钴铬合金依维莫司洗脱支架（XIENCE，AbbottVascular）的PCI与CABG。
患者纳入、随机分组和随访
患者纳入标准如下：冠状动脉左主干狭窄程度≥70%（目测估计）或狭窄程度≥50%—＜70%（如果无创或有创检测确定血流动力学显著），并且心脏团队成员已就患者同时适合PCI和CABG血运重建达成共识。纳入标准还包括冠状动脉解剖结构复杂程度低后中等，该指标由各参与中心进行评估，通过SYNTAX(心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）评分≤32分确定。SYNTAX评分反映了冠状动脉血管的综合血管造影评估结果，最低评分为0，评分较高（无上限）表示冠状动脉解剖结构较复杂。
随机分组以16、24或32的区组大小，通过交互式语音或网络系统进行，并根据是否患糖尿病、SYNTAX评分和试验中心进行分层。临床随访安排在1个月、6个月和1年时，之后每年1次，直至5年。如前所述，我们针对所有患者推荐了指南指导的药物治疗和危险因素管理方案。我们在PCI前和PCI后至少1年内给予患者双联抗血小板治疗。
结局
主要终点是3年是由全因死亡、卒中或心肌梗死构成的复合终点。关键次要终点包括30天时的主要终点指标，以及3年时由死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的血运重建构成的复合终点。死亡原因被裁定为明确心血管原因死亡、明确非心血管原因死亡或原因不明确，而不明确病例被保守归类为心血管原因死亡。
长期附加次要终点包括5年时的上述指标及其构成部分，以及治疗失败（明确支架内血栓形成或有症状的桥血管狭窄或闭塞)、所有血运重建和所有脑血管事件(卒中或短暂性脑缺血发作)。
统计学分析
本试验的统计学功效足以证明在3年时的主要终点方面，PCI与CABG相比的非劣效性。5年次要结局是预先设定的，但未明确统计学功效，也未进行多重比较校正。主要分析是在意向治疗人群中进行，该人群根据随机分组结果纳入了所有患者，而不考虑其实际接受的治疗。敏感性分析在符合方案和实际治疗人群中进行，并对缺失的随访数据采用了多重填补法。
事件发生率是基于至首起事件发生的时间分析中的Kaplan-Meier估计值。然而，在Cox模型中，从随机分组至5年，主要和关键次要终点的基础比例风险假设并未达到(治疗-时间交互作用，Р0.)。因此，两种治疗之间的主要比较采用逻辑斯谛回归方法(随访时间是对数转换的偏移变量，除此之外无其他协变量)进行，并采用差异的标准误估计值。
在里程碑分析中，应用Kaplan-Meier方法估算了每组中发生事件的患者百分比，并应用Greenwood公式估算了标准误。报告了5年随访期间，每天发生的里程碑事件发生率的组间差异。限制平均无事件生存时间指的是根据失访校正的、未发生结局事件的平均时间，反映了生存曲线下的面积。报告了5年随访期间，两组中限制平均生存时间的差异。
分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。连续变量采用t检验或Wilcoxon秩和检验（对于非正态分布数据)进行比较。对于优效性，双侧P值小于0.05被视为具有统计学显著性。
结果
患者和治疗
从年9月29日至年3月6日，共有例冠状动脉左主干病变患者在17个国家的个研究中心被随机分组，分别接受PCI(例患者)或CABG(例患者)治疗（图S1)。两组的基线临床和血管造影特征达到良好平衡（表S4和表S5）。患者平均（±SD)年龄为66.0±9.6岁，男性患者占76.9%，糖尿病患者占29.1%。根据当地研究中心的评估结果，平均SYNTAX评分为20.6±6.2分，根据血管造影核心实验室的分析结果，平均SYNTAX评分为26.5±9.3分，80.5%的患者患远端左主干分叉病变。
主要终点
PCI组和CABG组分别有93.2%和90.1%的患者完成了5年随访。5年时，PCI组22.0%的患者和CABG组19.2%的患者发生了由死亡、卒中或心肌梗死构成的主要复合终点(2.8；95%Cl，-0.9~6.5；P=0.13)(表1和图1A)。在0~30天(风险比，0.61；95%CI，0.42~0.88)，30天~1年(风险比，1.07；95%CI，0.68~70)和1~5年(风险比，1.61；95%CI，1.23～2.12)这三个时间段，主要终点的风险比(PCIvs.CABG)有差异(表2和图S2)。
对里程碑和限制平均生存时间所做的分析表明，随着时间的推移，PCI的早期益处因术后风险的增加而逐渐减少(图S3)。截至5年时，PCI后的平均无事件生存期比CABG后长5.2天(95%CI,-46.1~56.5)。在预设亚组中，对主要终点的疗效见图2。
表1.5年时的主要和次要临床结局。
结果显示，5年时，PCI组(N-)22.0%的患者和CABG组(N-)19.2%的患者发生了由死亡、卒中或心肌梗死构成的主要复合终点(差异，2.8个百分点；95%CI0.9-6.5；P-0.13)；PCI组31.3%的患者和CABG组24.9%的患者发生了由全因死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的血运重建构成的次要复合终点(差异，6.5个百分点；95%CI2.4-10.6；P=0.)。
图1.截至5年随访时，主要和次要复合终点的至首起事件发生时间曲线。
图A：显示了由全因死亡、卒中或心肌梗死构成的主要复合终点的结果，5年时，PCI组22.0%的患者和CABG组19.2%的患者发生了由死亡、卒中或心肌梗死构成的主要复合终点。
图B：显示了由全因死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的血运重建构成的次要复合终点的结果，5年时，PCI组31.3%的患者和CABG组24.9%的患者发生了由死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的血运重建构成的次要复合终点(差异，6.5个百分点；95%CI2.4-10.6)。
表2.三个时间段的主要和次要终点。
事件发生率是基于至首起事件发生时间分析中的Kaplan-Meier估计值在0~30天(风险比，0.61；95%Cl，0.42~0.88)，30天~1年(风险比,1.07；95%CI，0.68~1.70)和1～5年(风险比，1.61;95%CI，1.23~2.12)这三个时间段，两组主要终点的风险比(PCIvs.CABG)有差异。
图2.5年时主要复合终点的亚组分析。
事件发生率是基于Kaplan-Meier估计值；结果显示在任何亚组中，治疗效果的相对危险度均无显著差异。
次要终点
5年时，PCI组31.3%的患者和CABG组24.9%的患者发生了由死亡、卒中、心肌梗死或缺血驱动的血运重建构成的次要复合终点(差异，6.5个百分点；95%CI，2.4~10.6)(表1和图1B)。主要和次要复合终点各构成部分的发生率见表1和图3。PCI组13.0%的患者和CABG组9.9%的患者死亡(差异，3.1个百分点；95%Cl，0.2~6.1)。
5年时,PCI组和CABG组的卒中和心肌梗死发生率无显著差异。在5年内，PCI组中缺血驱动的血运重建的发生率高于CABG组，而5年内PC组中所有脑血管事件和明确支架内血栓形成或者有症状的桥血管狭窄或闭塞的发生率低于CABG组。0~30日、30日~1年和1~5年的次要终点的风险比见表2。
图3.截至5年随访时，主要和次要复合终点各构成部分的至首起事件发生时间曲线。
主要和次要复合终点各构成部分的分析结果见图A(全因死亡)、图B(卒中)、图C(心肌梗死)和图D(缺血驱动的血运重建)。事件发生率是基于Kaplan-Meier估计值。结果显示，5年时，PCI组和CABG组的卒中和心肌梗死发生率无显著差异。在5年内，PCI组中缺血驱动的血运重建的发生率高于CABG组，而5年内PCI组中所有脑血管事件和明确支架内血栓形成或者有症状的桥血管狭窄或闭塞的发生率低于CABG组。
讨论
冠状动脉左主干病变患者的大量心肌面临危险，因而预后不良。冠状动脉左主干病变患者接受PCI或CABG血运重建后的生存期超过仅接受药物治疗。在纳入冠状动脉左主干病变患者的6项随机试验中，患者接受药物洗脱支架PCI后的1年结局优于接受CABG后，且围手术期不良事件较少，恢复速度较快。但这些试验的长期结果并不一致。
本试验的统计学功效足以检验由死亡、卒中或心肌梗死构成的复合终点的发生率。本试验采用了当代细小梁含氟聚合物涂钴铬合金依维莫司洗脱支架(该支架较低的支架内血栓形成发生率相关)，并结合了当代CABG技术。在5年时由死亡、卒中或心肌梗死构成的复合终点发生率方面，在接受PCI和接受CABG的解剖结构复杂程度低或中等(通过研究中心报告的SYNTAX评分32分来确定)的冠状动脉左主干病变患者之间，我们未发现显著差异。
如里程碑和限制平均生存时间的分析结果所示，截至5年时，PCI因围手术期风险降低而带来的早期益处被随访期间超过CABG的事件数量所减少，因此两组中未发生不良事件的累积平均时间相似。
在本试验统计学不足以评估的数项次要终点方面，PCI和CABG之间有数值上的差异。
虽然部分上述观察结果可能表明了真正的治疗效果，但必须谨慎解读，因为评估的次要终点超过20项，并且分析中未进行多重比较校正。然而，有几项研究结果值得评论。
尽管死亡原因有时可能不明确；但在接受PC和接受CABG的患者之间，经过裁定的明确心血管原因死亡率相似，符合5年时两组相似的心肌梗死发生率。两组之间的全因死亡率差异是由非心血管原因死亡所造成，尤其是癌症和感染引起的死亡，而后者更常发生于PCI之后的后期随访期间。
尽管先前的研究显示CABG后的卒中发生率高于PCI后，但本试验中CABG后较多的脑血管事件是由短暂性脑缺血发作造成，而非由卒中造成。本试验观察到应用药物洗脱支架后的再次血运重建发生率高于CABG后，这一观察结果与先前分析得出的结果一致，但本试验中的大部分血运重建事件为再次行PCI；在最初接受依维莫司洗脱支架治疗的25例患者中，只有1例在5年内接受CABG。
本试验还有其他需要考虑的局限性。
①鉴于本试验采用开放标签设计，因此事件确认中的偏倚不能排除。
②尽管本试验排除了SYNTAX评分高的患者，但根据中心实验室的分析结果，约有25%的患者符合这一标准。
③本试验是依据特定的生物标志物定义手术期大面积心肌梗死；该定义不同于第三版心肌梗死通用定义(该定义的制定时间在本试验期间)和第四版心肌梗死通用定义(该定义的制定时间在本试验之后)中使用的标准。
④与接受CABG的患者相比，接受PCI的患者在随访期间更常接受双联抗血小板治疗和肾素-血管紧张素轴抑制剂治疗，而接受CABG的患者更常接受口服抗凝剂、B受体阻滞剂、利尿剂和抗心律失常药治疗；这些差异反映了两种手术及其并发症的固有差异。用药差异对目前结果的影响程度尚不确定。最后，随访限于5年，而风险曲线在该时间点仍继续分离。
总之，在本试验中，根据参与中心的评估结果，在5年时由死亡、卒中或心肌梗死构成的复合终点发生率方面，在接受PC和接受CABG的解剖结构复杂程度低或中等(通过SYNTAX评分确定)的冠状动脉左主干病变患者之间，我们未发现显著差异。
1.MoriceMC,SerruysPW,KappeteinAP,etal.Five-yearout
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