宋现涛首都医科医院
现为首都医科医院心内科副主任。参与国家十一五、十二五、国家自然、北京市科委重大专项等科研项目，目前主持在研课题3项。以第一作者或通讯作者发表论著45篇，其中SCI9篇；参加撰写专业论著12部；获教育部科技进步一等奖1项，北京市科技进步奖三等奖2项；入选年度北京市科技新星，获得年度北京市优秀人才计划资助，入选年度北京市卫生系统高层次卫生技术人才。在多个国际及国内大型学术会上担任主持、学术讲座、PCI手术现场演示、英语同声传译等角色，曾在美国、日本、韩国、新加坡、马来西亚等国外学术会议上进行过相关学术报告。
冠状动脉慢性完全闭塞病变（ChronicTotalOcclusion，CTO）在经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryInterventions，PCI）手术中所占比例在10％左右，成功开通CTO病变能够缓解患者的临床缺血症状、改善心功能、减少外科搭桥的需要。伴随着相关器械的发展，CTO病变PCI的成功率由早期的50％～60％提高到了60％～80％，个别有经验的心脏中心，成功率可以高达90％。Suero等[1]报道了与CTO病变失败的PCI相比，成功开通CTO病变能够改善患者的10年生存率（73.5％vs65.1％，P＝0.）。CTO病变PCI失败的主要术中原因是指引导丝不能成功通过CTO病变，这与术者对CTO病变性质特点的判断、器械的选择应用以及术者的操作技巧等相关。影响CTO病变PCI手术成功率的因素包括很多，可以简单分为以下几类。1.病变因素：CTO闭塞段近端的形态、闭塞段的长度、闭塞段内有无严重扭曲与钙化、闭塞段远端是否位于血管分叉处、闭塞时间等；2.术者因素：术者既往行CTO病变PCI的例数等；3.器械因素：有无合适的相关手术器械如导引导丝、微导管、球囊、IVUS指导等；4.患者因素：心功能情况、肾功能状况、合并其他疾病等。而冠状动脉MSCT检查可以为术者在术前充分判断CTO病变的特点，提供有帮助的信息，从而提高PCI的成功率。
一、判断CTO病变斑块的性质
冠状动脉粥样硬化斑块根据病理学检查可以分为硬斑块与软斑块，前者成分主要是纤维钙化结缔组织，胶原成分占到50％以上；后者超过50％的成分为胆固醇结晶，还包括一些疏松的纤维组织、巨噬细胞等。冠脉CTA检查结果中通常用平均CT密度值（HounsfieldUnits，HU）来定义不同斑块性质，有研究[2]将CT密度值≤60HU的斑块认定为脂质斑块，61～HU为混合斑块，≥HU为钙化斑块。如下图（图1）[3]，A为右冠状动脉（RCA）中段的CTO病变，在冠脉CTA测定的CTO段的平均CT密度值分别是：1代表近段为99HU，2代表中段为HU，3代表远段为HU，根据上述定义，该RCA中段的CTO病变成分多为混合斑块伴有轻度钙化，PCI手术成功率相对较高；B为闭塞的前降支（LAD）病变，同样经冠脉CTA测定的CTO段的平均CT密度值分别是：1代表近段为HU，2代表中段为HU，3代表远段为HU，根据上述定义，该LAD近中段的CTO病变成分多为钙化斑块，且属于严重钙化，PCI手术成功率较低。
二、测量CTO段的长度
CTO病变PCI手术失败的一个重要预测因素就是CTO段的长度[4]，伴随着闭塞段的长度增加，PCI的失败率也增加，通常冠脉造影（CoronaryAngiography,CA）能够清晰地显示闭塞段近／远端的位置，尤其是当有良好的侧支循环时，采用双侧同时造影（bilateralangiography）的方法多个体位投照，有经验的术者能够基本判断闭塞段的长度。而相对于单纯冠脉造影，冠脉CTA测量的闭塞段长度往往较冠脉造影估测的长度更为精确，而多个研究也显示，通常经冠脉CTA测量的CTO段的长度往往长于经定量冠脉造影（QCA）测量的长度，其主要原因在于QCA测量的是二维平面图像，而冠脉CTA可以进行三维重建，测量的长度更加接近于冠脉病变真实的长度，尤其当闭塞段位于扭曲成角的血管段时。对于术者而言，PCI术前采用冠脉CTA精确测量CTO病变闭塞段的长度，有利于对手术的难易程度进行良好的评价（图2）。
三、判断CTO近端纤维帽及远端纤维帽的位置及特点
多项研究证实：CTO段近端纤维帽的形态（齐头闭塞、鼠尾状残端），闭塞段近端有分支血管，闭塞段远端纤维帽位于血管分叉处等均影响PCI手术的成功率（图3、4）。上述特点在冠脉造影的过程中也能很好的显示出来，但与单纯冠脉造影不同，冠脉CTA可以同时观察到近／远端纤维帽处有无严重钙化，对于指导PCI术中的指引导丝选择有一定的帮助。
四、判断钙化
钙化病变是影响PCI手术成功的一个重要因素，与冠脉造影相比，冠脉CTA对于钙化的检出率更高，见左图（图5），右侧的冠脉造影没有发现血管有明显的钙化，但是左侧的冠脉CTA上可以看出整个RCA全程钙化，不仅正常血管段，在闭塞段内也有严重钙化。
PCI术者通常会
CTO闭塞段是否位于血管的转折处，有经验的术者往往根据血管的解剖走形能够预先进行判断，但是对于少数有变异的血管走形，对于CTO病变，冠脉CTA借助其后期三维重建成像的优势，能够较冠脉造影提供更多的信息。
六、检测侧支循环，为逆向CTO技术提供有价值信息
伴随着逆向CTO技术（Retrograde）不断发展，如何选择合适的侧支循环，建立良好的逆向微通道（retrogradechannel）成为逆向CTO技术中的关键步骤。TakayoshiYamaguchietal研究显示有高达48.9％的CTO病变经冠脉CTA检测到逆向微通道，而经冠脉CTA检测到的逆向微通道在实施PCI手术时，可以作为实时参照（roadmap）指导术者导丝走形，见图7。
七、其他
冠脉CTA还可以提供其他有价值的信息，如血管的正性或负性重构（remodeling）、参照血管直径的测量、三维定量容积斑块分析等。
总之，一个高质量的冠脉CTA能够为PCI术者提供诸多关于CTO病变特点的信息，有助于术者预先判断手术的难易程度、术中器械的选择（比如导引导丝，是否需要IVUS指导）、手术策略的转换（正向还是逆向），并在一定程度上避免了一些并发症。因此，PCI的手术医师应该与冠脉CTA影像医师精密合作，在PCI实施之前，充分分析CTO病变的特点，做到术中有的放矢，提高手术成功率。
参考文献（略）
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年08月刊P转载须经授权并请注明出处。
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