稳定性冠心病无创影像检查路径须知专家共识

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临床心血管疾病的诊疗决策的制定对其相关的影像技术依赖日益增加，无创性影像检查在稳定性冠心病诊断的地位已经彰显其重要性，我国心血管专家及影像学专家在参考国际指南基础上，结合中国人群的疾病诊治特点，制定了稳定性冠心病无创影像检查路径专家共识。小编在充分理解专家共识的内容之后，总结归纳专家共识的要点内容，供大家参考。

在稳定性冠心病诊治之前应依据患者的临床表现、性别、年龄及合并的危险因素等进行“验前概率”评估（PTP），即预测稳定性冠心病的可能性，进而完善相关的检测和评估，PTP在15%~85%的患者则需按无创影像检查路径。

要点一、稳定性冠心病无创影像检查

稳定性冠心病无创影像检查主要用于明确心肌缺血的诊断、危险分层、指导个体化治疗方案的制定及预后评估。主要包括以下几个方面：

1、基本检查

对于可疑稳定性冠心病患者而言，静息心电图、静息超声心动图及胸部X线为这些患者疾病诊断的一线选择。临床医生会根据患者不同症状选择不同的检查工具。

2、负荷功能试验

运动负荷试验是PTP分层为15%～85%患者明确稳定性冠心病诊断的主要检查方法，也是诊断心肌缺血的“金标准”。

适用症主要有以下几个方面：

①评价非典型胸痛、气急的原因，可疑稳定性冠心病；

②冠心病需评估心肌缺血的范围和严重程度；

③评估存活心肌（如药物负荷，尤其是多巴酚丁胺和双嘧达莫负荷试验）；

④非心脏手术前以及心肌梗死后危险度的分层；

⑤评价PCI和CABG的疗效及再狭窄的发生。

禁忌症主要有以下几个方面：

①急性心肌梗死后病情不稳定，仍有心肌缺血表现者；

②高危不稳定型心绞痛；

③引起症状和血流动力学异常的未控制的心律失常；

④症状严重的主动脉瓣狭窄；

⑤未控制症状的心力衰竭；

⑥急性肺栓塞或肺梗死；

⑦急性心肌炎或心包炎；

⑧急性主动脉夹层；

⑨左心室腔内血栓者；

⑩高血压患者血压控制不佳者（血压/mmHg，1mmHg=0.kPa）；

?不能耐受负荷药物或者对负荷药物过敏者；

?肥厚型梗阻性心肌病；

?明显的低血压（双嘧达莫）；

?患者拒绝负荷试验。

3、负荷心电图（运动心电图负荷试验）

稳定性冠心病患者要确诊，首先要进行运动心电图负荷试验，该实验也是PTP分层为15%～65%，且具备运动能力的可疑稳定性冠心病患者无创检查选择的第一步。

注意事项有以下几个方面：

①患者可进行体力运动且至少可达到中等强度要求；

②存在完全性左束支传导阻滞、起搏心律、室性心律和Wolff-Parkinson-Whit综合征的情况下，运动心电图负荷试验没有诊断价值；

③左心室肥厚、室内传导阻滞、心房颤动及应用地高辛药物治疗时易出现假阳性结果；

④改善心肌缺血及减慢心率的药物可导致运动负荷和心脏做功无法达到预期标准，造成假阴性结果，但可评价疗效。

虽然平板运动试验具有经济、简便及无创等优点，但是平板运动试验不能直接反映冠状动脉病变情况，60岁以上老年患者分析平板运动试验结果应考虑运动时间减少，运动耐量降低的影响。其对女性患者的诊断敏感度及特异度均较低。

4、负荷超声心动图

负荷超声心动图可观察负荷状态下局部心肌节段的室壁运动和增厚率情况、左心室形态、心腔内径、心室收缩功能。建议在静息时有两个或以上的连续心肌节段（左心室17心肌节段法）显影不良的患者，接受超声心动图检查时使用声学对比剂。

5、负荷核素心肌灌注显像

心肌灌注显像可以评价心肌缺血/梗死的部位、范围和程度，结合心肌代谢显像可以准确评估心肌存活部位、范围和程度。负荷心肌灌注显像出现呈心肌节段分布的血流灌注减低，而静息心肌灌注显像正常，诊断为心肌缺血，如果负荷心肌灌注显像结果为阴性，可排除心肌缺血的诊断。

6、负荷心脏磁共振

心脏磁共振是评价患者心脏结构和功能的“金标准”。适应证是PTP为66%～85%的患者。负荷状态下心脏磁共振心肌灌注成像显示心肌灌注稀疏或缺损即为阳性表现。

7、冠状动脉CT血管成像

冠状动脉CT血管成像（CCTA）是目前可清晰显示冠状动脉解剖结构的无创影像技术，主要用于对心外膜冠状动脉狭窄的诊断。

CCTA适应证：CCTA主要用于PTP为中度风险或低–中度风险（PTP分层为15%～50%）患者。有不典型胸痛、临床疑诊冠心病而心电图或心肌灌注显像不能明确诊断者也适合行CCTA检查。部分无法耐受负荷心脏影像检查的患者也可选用CCTA进行替代检查。

CCTA禁忌证：（1）碘对比剂过敏；（2）肾功能不全（肌酐清除率＜60ml/min.1.73m2）；（3）严重心功能不全；（4）未经治疗的甲状腺功能亢进症；（5）妊娠期妇女。上述禁忌证并非绝对，运用CCTA进行临床诊断需要充分考虑患者的个体化因素，采取必要预防和救治措施，尽可能降低检查相关并发症。

要点二、无创影像检查技术的临床优先推荐

各类无创影像检查方法在观察心脏结构和功能方面有各自的优缺点，应该根据患者的症状综合评估患者需要的检查方法。其临床推荐优势如下：

1、在评价冠状动脉狭窄及冠状动脉斑块特点方面，CCTA在无创影像检查中准确性最高，是临床应用中的优先推荐。

2、观察心脏与大血管解剖特点，超声心动图、CCTA与心脏磁共振均具有高的准确性，以临床观察目的为导向，实时动态观察心脏结构优先推荐超声心动图，侧重大血管观察优先推荐CCTA。

3、明确室壁运动障碍，评估心室功能方面，超声心动图具有较高准确性，心脏磁共振准确性最高，与临床实用条件相结合，优先推荐超声心动图。

4、评价心肌灌注方面，SPECT、PET与心脏磁共振均具有高准确性，与临床实用条件相结合，优先推荐SPECT。

5、心脏磁共振与PET检测心肌活力优势互补，前者识别心肌纤维化，后者识别存活心肌，与临床实用条件相结合，优先推荐心脏磁共振。心肌代谢评价中，PET优势明显，是临床应用中的优先推荐。

要点四、稳定性冠心病无创影像检查路径推荐

1、可疑稳定性冠心病且PTP为中等15%~85%的患者无创影像检查路径，可疑稳定性冠心病且PTP为中等（15%~85%）的患者无创影像检查路径，以明确诊断为主要目的（图1）。

图1可疑稳定性冠心病且验前概率（PTP）为中等（15%~85%）的患者无创影像检查路径

患者有负荷试验禁忌时，可直接选择冠状动脉CT检查，PTP为（15%~50%）患者也可直接选择行冠状动脉CT检查。

无负荷试验禁忌，但不具备运动能力的患者可选择药物负荷心肌灌注显像、药物负荷超声心动图、药物负荷心脏磁共振或冠状动脉CT。

无负荷试验禁忌，具备运动能力，静息心电图无法判读的患者，需选择运动负荷心肌灌注显像或运动负荷超声心动图。

无负荷试验禁忌，具备运动能力，静息心电图可判读的患者，需根据PTP的范围选择下一步检查项目：PTP为15%~65%，优先选择运动负荷心电图；PTP为66%~85%，可选择运动负荷心肌灌注显像、负荷超声心动图及药物负荷心脏磁共振。

2、确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径

已确诊为冠心病的患者，接受无创影像检查以评估治疗效果，观察心肌缺血变化为主要目的（图2）

图2确诊冠心病的患者评价心肌缺血状态的无创影像检查路径

不具备运动能力的患者可选择药物负荷心肌灌注显像、药物负荷超声心动图、药物负荷心脏磁共振或冠状动脉CT。

具备运动能力，静息心电图无法判读的患者需选择运动负荷心肌灌注显像、运动负荷超声心动图及药物负荷心脏磁共振。

具备运动能力，静息心电图可判读的患者选择运动负荷心电图、运动负荷心肌灌注显像、运动负荷超声心动图。

要点五、无创影像检查对稳定性冠心病患者的危险分层

1、Duk平板试验

利用Duk平板试验评分，结合运动时间、ST段压低程度和运动期间发生的心绞痛可估测患者发生心脏事件的风险。Duk风险计算器可用于检出年度死亡率＞3%的发生心脏事件的高危患者。

2、负荷超声心动图

如果负荷诱发出室壁运动异常的心肌节段超过3个，则应被视为发生心脏事件的高危患者（相应的年度死亡率＞3%），应考虑行冠状动脉造影。

3、负荷心肌灌注显像

根据负荷诱导的可逆性心肌灌注缺损区占左心室心肌面积＜10%（1~2个节段，SDS＜7），10%~20%（3~4个节段，7≤SDS＜14），20%（≥5节段，SDS≥14），将患者分为轻度缺血，中度缺血和重度缺血。中度-重度心肌缺血的患者为高危组，应及早进行冠状动脉造影，积极接受血管重建术，而且尽可能完全血管化重建术，可以明显改善患者预后。对正常或轻度缺血患者建议优化药物治疗。

4、负荷心脏磁共振

高危事件风险的标准应为在左心室17个心肌节段中有≥3个节段在负荷试验后新出现的室壁运动异常，或为负荷诱导的左心室可逆性灌注缺损＞10%（≥2个节段）。负荷心肌灌注异常可作为不良心脏事件发生的独立预测因子。

5、CCTA

根据CCTA的病变程度可以对患者进行危险分层，研究显示存在显著狭窄者的患者预后明显劣于非显著狭窄。。CT上易损斑块的特征包括低密度斑块（＜30Hu）、正性重构、点状钙化和“餐巾环”征。

总之，稳定性冠心病的诊断要做到无误诊和无漏诊，相关的辅助检查是不可缺少的，只有充分了解各项无创影像检查技术才能在临床应用过程中合理选择，有效检测出冠心病患者。临床医生只有在充分掌握各项影像技术，才能合理规范化应用，进而发挥多模态影像技术的联合优势，更好的为临床工作服务。输入文字输入文字