糖尿病，社区综合防治管理不容忽视

一、糖尿病的防治对象

1.确诊糖尿病患者

符合下列任何一项即可明确诊断：

（1）典型糖尿病症状——多饮、多尿、多食、体重下降，随机血浆葡萄糖检测≥11.1mmol/L；

（2）2次空腹血糖≥7.0mmol/L（非同日）；

（3）2次葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（非同日）；

（4）1次空腹血糖≥7.0mmol/L且1次葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。

2.糖调节受损的患者

空腹血糖受损（IFG）指空腹血糖为6.1～＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜7.8mmol/L；糖耐量减低（IGT）指葡萄糖负荷后2小时血糖为7.8～＜11.1mmol/L，空腹血糖＜6.1mmol/L。

二、糖尿病防治的社区管理

1.血糖控制目标

大多数非妊娠期的成年2型糖尿病患者空腹血糖水平为4.4～7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症和（或）合并症病情严重程度等制订个体化目标。

建立社区人群糖尿病电子健康档案，进行糖尿病治疗性生活方式的教育和干预，定期监测血糖、规范随访。

2.健康生活方式

健康的生活方式适用于所有社区高危人群，主要内容包括：

合理膳食，均衡营养；不吸烟；限酒；控制体重；体育运动；生活规律，减轻精神压力，保持心理平衡。

3.糖尿病高危人群管理

（1）对发现的高危人群，尤其是有糖调节受损史或超重/肥胖者，建立档案，实施定期随访和管理。有条件的可建立高危人群信息库。

（2）利用社区门诊、上门随访等方式给予个体化生活方式指导，开具健康教育处方，进行危险因素干预。

（3）定期开展高危因素评估，建议每年至少检测空腹血糖、餐后2小时血糖各1次，有条件者每3年进行1次口服葡萄糖耐量试验。

4.糖尿病患者分级管理

（1）常规管理：针对血糖控制达标、无并发症和（或）合并症或并发症和（或）合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗及自我管理指导。

（2）强化管理：针对血糖控制不达标、有并发症和（或）合并症或并发症和（或）合并症不稳定的患者，至少1个月随访1次，严密监测病情控制情况，有针对性地开展健康教育、行为干预及自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和不良反应，提出并发症预警与评价。

5.血糖自我监测

（1）血糖自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，指尖毛细血管血糖检测是推荐方法。

（2）血糖自我监测频率取决于治疗的目标和方式。口服降糖药和生活方式干预的患者每周监测2～4次，使用胰岛素治疗患者在治疗初始阶段每日至少监测5次，达到治疗目标后每日监测2～4次；血糖控制差或病情危重者应每日监测4～7次，当病情稳定或血糖控制达标时可每周监测1～2次。

（3）血糖水平很高或有低血糖风险者应监测空腹血糖，空腹血糖已控制达标者应监测餐后2小时血糖，注射胰岛素特别是中长效胰岛素者应监测睡前血糖，胰岛素治疗接近达标而空腹血糖水平仍高者应监测夜间血糖。

（4）建议治疗初始阶段的糖尿病患者至少每3个月监测1次糖化血红蛋白水平，达到治疗目标后可每6个月监测1次。

6.降糖药物选择原则

（1）1型糖尿病主要选择合适的胰岛素或胰岛素类似物治疗，避免低血糖发生（血糖水平不低于3.9mmol/L）

　1型和2型糖尿病的鉴别要点

（2）2型糖尿病：采用个体化的控制目标和治疗方案；目前常用口服降糖药包括双胍类、促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类）、α-糖苷酶抑制剂及二肽基肽酶-4（dipeptidylpeptidase-4，DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类，必要时可采用胰岛素或胰岛素类似物治疗。

三、医院转诊指征

（1）初诊的儿童及青少年糖尿病。

（2）疑似糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒及糖尿病严重低血糖症等急性并发症，紧急处理后尽快转诊。

（3）在随访过程中出现新的症状或靶器官损害，如下肢疼痛和间歇性跛行、肢端坏疽、皮肤感觉异常或疼痛、冠心病、缺血性脑血管病、肾脏损害。

（4）用药后出现严重的不良反应或规范药物治疗3个月血糖仍不达标。

（5）糖尿病伴感染或需手术治疗。

（6）妊娠期和哺乳期女性。

四、糖尿病社区管理的考核标准

（1）≥18岁人群糖尿病筛查率＝筛查人数/社区常住人口数×%。

（2）达标率＝HbA1c＜7%的患者例数/电子建档糖尿病患者例数×%。（3）转诊指征符合率＝符合转诊指征的糖尿病患者例数/糖尿病患者转诊例数×%。

（编者：医院徐艳朵）

参考文献：

1.社区人群心血管疾病综合防治指南（试行）编审委员会，中国成人血脂异常健康管理服务试点项目委员会.社区人群心血管疾病综合防治指南.中国医学前沿杂志.,9(1):20-36

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