危险因素控制
在《冠心病康复与二级预防中国专家共识》（年版）[1]（下文简称《共识》）中指出，约70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者，已确诊冠心病者发生或再发心肌梗死和猝死的概率要比无冠心病病史者高4~7倍。
通过有效的二级预防，综合控制多种危险因素，能促使易损斑块稳定，显著降低再次心肌梗死和猝死的发生，提高冠心病患者总体生存率、减少血运重建。
1.合理膳食：指导患者和家属养成健康饮食习惯，评估饮食习惯和营养结构：每日能量摄入，饮食中饱和脂肪、盐及其他营养成分的比例。
2.戒烟限酒：患者应彻底戒烟，并远离烟草环境，避免二手烟的危害，严格控制酒精摄入。
3.控制体质量：推荐患者以体力活动、降低热量摄入的方式来降低体质量。每次就诊评估BMI和腰围，目标是超重和肥胖者在6~12个月内减轻体质量5%~10%，使体质指数(BMI)维持在18.5~23.9kg/m2；腰围控制在男性≤90cm、女性≤85cm。
4.控制血压：根据需要对患者进行健康生活方式的指导。血压≥/90mmHg的患者开始接受降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。目标血压＜/80mmHg。
*过程中要注意发现并纠正睡眠呼吸暂停。
5.调节血脂：患者需要维持健康生活方式，减少饱和脂肪酸占总热量的比例(＜7%)、反式脂肪酸和胆固醇的摄入(＜mg/d)；增加植物固醇的摄入(2g/d)。如无禁忌证，即使入院时患者血脂无明显升高，启动并坚持使用他汀类药物；如使用他汀类药物没有达到目标值，或不能耐受他汀，可用依折麦布、胆酸螯合剂和/或烟酸；降低非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）的治疗选择：适度加大他汀类药物使用剂量，或加用烟酸或贝特类药物治疗。
6.控制血糖：冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。必要时与内分泌科合作管理糖尿病。目标糖化血红蛋白≤7%。
7.心率管理：心率与冠心病患者预后呈显著负相关。各国指南均强调，冠心病患者静息心率应控制在55～60次/min之间。首选β受体阻滞剂，对使用最大耐受剂量β受体阻滞剂心率未控制，或对β受体阻滞剂不耐受或禁忌的患者，推荐加用或单用伊伐布雷定。
8.改善症状、减轻缺血：目前改善症状及减轻缺血的主要药物包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血药物不能耐受时的替代治疗。
其他管理措施
情绪管理
识别患者的精神心理问题，并给予对症处理。
1）评估患者的精神心理状态。
2）了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况、社会支持，给予有针对性的治疗措施。
3）通过一对一方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。
4）轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主，对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗，病情复杂或严重时应请神经科会诊或转诊治疗。
睡眠管理
首先需要明确患者失眠原因。
1）综合治疗：躯体治疗结合心理治疗。
2）镇静安眠药治疗要短程、足量、足疗程。
3）个体化治疗：根据患者年龄、过去疗效、患者的药物治疗愿望和对治疗药物的选择、耐受性及治疗费用等因素，选择合适药物进行治疗。
4）选择有适应证处方的药物。开始治疗前，要让患者知情药物的起效、疗程、可能的不良反应、需遵医嘱服药。
*推荐治疗措施
失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物（短程、足量、足疗程），包括BZ（苯二氮卓类药物）、NBZ（非苯二氮卓类药物）或SSRI（5－羟色胺再摄取抑制剂）。
BZ连续使用不超过4周，需逐步减药直至停药。一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠药物。每种药物都尽量用最低有效剂量。鼓励采用新型抗抑郁药，如SSRI、黛力新（氟哌噻吨美利曲辛），副作用相对较少且成瘾性很低。
随访建立
建立随访系统的目标是提高治疗依从性。
以科室为单位建立随访系统。组成人员包括：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。其中最基本人员构成为临床医生和护士。
通过对患者的生活方式调整、危险因素控制及心脏康复与二级预防措施的落实情况进行评估、随访和监督，心血管医生动态观察在康复治疗中存在的医疗问题，确保心脏康复及二级预防的安全性、有效性和依从性。
每一个实施方案要求包含：制定方案、确定评估参数、评估时间、方案调整及用于评估实施方案的数据来源等。
在这一领域，现代信息技术有巨大的应用潜力，应充分发挥电子病历和现代信息技术的优势，建立数据库。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会.冠心病康复与二级预防中国专家共识.中华心血管病杂志,,41(4):-.
往期回顾：
《冠心病康复与二级预防中国专家共识》概念解读
《冠心病康复与二级预防中国专家共识》冠心病康复分期
《冠心病康复与二级预防中国专家共识》冠心病循证用药规范
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