病例一
n患者***，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。n患者于年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示“频发房性早搏”，于年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。n入院时：BP81/50mmHg，心率次/分，双肺底可闻湿罗音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4～V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40％。n入院诊断：
冠心病
稳定性心绞痛
心律失常
心房纤颤
心功能III级
n入院后医嘱：q阿司匹林肠溶片0.1g,每日1次q琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上1次q盐酸曲美地嗪片20mg，每日3次q单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg,每晚1次q地高辛片0.25mg，每天1次q呋塞米片20mg，隔日1次q0.9%NSml+硝酸异山梨酯10mg+门冬氨酸钾镁40ml，静滴，每日1次q……
n经了解病情，综合分析患者此次入院发病特点：q发作时间：n多在6-8AM早晨醒来时和12-1PM两个时间段发作，发作时常无明显诱因q发作时间表现：n血压较低，一般在90/60mg以下n心率较快，一般在次/分以上n发作时全身发凉
n经治疗2日后，仍然在晨起发作，发作时BP/65mmHg，心率89次/分
n建议：q美托洛尔缓释片加量q阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次q
n医嘱调整q琥珀酸美托洛尔缓释片11.mg,每晚1次q琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上1次q阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次
n病情转归q美托洛尔用量逐渐调整，最终23.75mg,早晚各1次，心率控制在安静状态下65-76次/分左右，病情稳定后出院。
总结：n抓住药物治疗中的重点药物n依据个体调整药物剂量n依据个体调整用药时间
病例二
n入院后给予药物强化治疗：q阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-----抗凝抗血小板聚集；q他汀类-----调脂，稳定斑块；q硝酸酯类----扩张冠状动脉q地尔硫卓-----减慢心率，降低心肌耗氧，同时扩张冠脉，增加缺血心肌灌注。
n思考q此病例中，为什么未使用β受体阻滞剂来减慢心率，降低心肌耗氧？
n分析原因q患者08年1月27日首次发病，在此之前从未有胸痛，胸闷的症状，-----考虑为新近形成的粥样斑块不稳定，刺激冠状动脉痉挛，由于非二氢吡啶钙离子拮抗剂地尔硫卓可解除冠脉痉挛q不稳定心绞痛，按照指南一般首选β受体阻滞剂作为抗缺血治疗，本例鉴于变异性心绞痛若使用β受体阻滞剂--------α受体的缩血管作用占优势，加重患者的心绞痛。
病例三
n患者***，76岁，男性，因“阵发性心慌，胸闷18月余，加重1天”入院。n患者18月前因劳累而出现心慌，为心前区心跳杂乱不适感，并伴胸闷，无胸痛，头痛，头晕等症状，未治疗，休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作，多于劳累，情绪激动后发作，每次持续半小时至1小时不等，休息一段时间可缓解。n患者于年12月27日至年1月9日，曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死，快速房颤”在心内科住院，给予抗凝抗栓，降压，控制心室率，降低心肌耗氧，调脂稳定斑块治疗后好转出院。出院后坚持服用药物，一天前因情绪激动后出现心慌，并伴有胸闷，为心前区心跳杂乱感，无胸痛，头痛，头晕等，门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性心房纤颤”收入院。
n患者既往有高血压病史11年，最高/mmHg，服用药物控制在/70mmHg左右，于年和年两次因“急性心肌梗死”入院，具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林，单硝酸异山梨酯片，盐酸曲美地嗪片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年，服用前列康治疗，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未确诊糖尿病。n入院时BP/80mmHg,心室率90次/分。心电图：心房纤颤n入院诊断：q冠心病n陈旧性前壁心肌梗死n稳定性心绞痛n心律失常q持久性心房纤颤q高血压病（3级，极高危）q前列腺增生2型糖尿病
n医嘱：q华法林钠片2.5mg,，1次/天，口服。q酒石酸美托洛尔片25mg,2次/天，口服。q其他降压、调脂等治疗
n需要监测哪些指标？q心率：心房纤颤时心室率的控制指标？qINR
n对病人做用药教育q告知服用华法林的必要性q疾病对华法林抗凝效果的影响q药物对华法林作用效果的影响q食物对华法林作用效果的影响q注意事项
总结：n对冠心病人使用的某些特殊药物需特别济南最好的白癜风医院北京中科白颠风医院
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