冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。随着人们物质生活水平的不断改善，不良生活方式的增多，如运动量减少、酗酒等，加之平均寿命的延长，我国冠心病的发病呈明显增多趋势，医院心内科十分常见的疾病之一。
冠状动脉造影
诊断冠心病
冠状动脉造影（简称冠脉造影）是临床诊断冠心病的基本方法，也是全世界医学界公认的“金标准”。通过冠脉造影可以明确发现冠脉病变的严重程度、范围，并为下一步治疗方案（药物、介入或搭桥）的确定提供依据（见《胸痛为什么要做冠脉造影？》）。
冠脉造影无疑对冠心病的诊断、治疗方案选择、预后判断等方面均有十分重要的意义。
冠脉造影正常
就排除冠心病吗？
有研究发现，高达49%的冠心病患者虽有心绞痛症状，且运动负荷试验阳性，但冠脉造影未发现有明显的血管狭窄；高达5-50%的患者在植入支架后，并没有完好的心肌血液灌注，出现“慢血流”或“无复流”现象；即使成功植入支架，仍有高达30%的患者术后发生心绞痛；等等。这些现象怎么解释呢？
要回答这个问题就必须了解什么是冠脉造影及冠脉微循环。
冠脉造影及
冠脉微循环
冠脉造影
冠脉造影简单说就是经外周动脉（常用桡动脉或股动脉）穿刺，将造影导管送入冠状动脉开口处，推注造影剂后在X光下显影冠脉，从而了解冠脉有无病变及病变范围、程度。它是一种微创的检查方法。
冠脉微循环
实际上，冠状动脉分为大血管和微血管两部份，大血管（直径μm—5mm）作为一个运输管道是走行在心肌表面（心外下）的，它不断分支形成微血管（直径μm）。
真正参与心肌代谢并给心肌细胞提供氧气和营养物质的是微血管系统（包括毛细血管床），它走行在心肌组织中，是心肌细胞发挥功能活动的基础。
电镜下冠脉大、中血管与无数微血管
临床上常说的冠状动脉多指的是冠脉大、中血管，其发生病变（狭窄或闭塞）后影响冠脉血流的输送，最终影响心肌供血；如冠脉大血管无病变而微血管有病变，同样会影响心肌血供及代谢，出现临床症状。
冠脉造影有一个不足，就是只能显示较大的血管床，对于直径在0.5mm以下的微血管及其病变则显示不清，肉眼无法判断有无病变。
冠脉造影只能显示μm以上的血管，而众多的微血管无法显见
但造影不能显见的微血管不表示就没有病变！
冠脉微血管
病变的原因
与冠脉大血管病变的形成机理相同，高血压、血脂异常、长期吸烟、胰岛素抵抗、糖尿病、更年期提前及肥胖、交感异常兴奋等均会损伤微血管内皮细胞并引起小动脉平滑肌细胞功能障碍及血管重塑，最终造成微血管病变（见《颈动脉斑块与动脉粥样硬化》）。
冠脉微血管病
高发人群及诊断
对于年龄在50岁以上或绝经后女性，有高血压、高血糖等基础疾病，经常出现胸闷痛、心悸、心累等症状而冠脉造影正常者，应考虑微血管病变性冠心病的可能性，可作动态心电图、活动平板试验、心彩超、PET-CT、核素心肌灌注扫描等综合分析而诊断。
早在年Likoff等首先报道了一组有典型劳力性心绞痛而冠状动脉造影正常的患者，年Kemp将其称为“X综合征”(微血管性心绞痛)。近年来，随着类似病例的增多，提出了微血管病变性冠心病的概念并引起了广泛注意。
年发表于《欧洲心脏杂志》的瑞典注册研究入组了1万余例患者，结果发现60%女性胸痛患者和30%男性胸痛患者冠脉造影显示无明显狭窄，而患者预后较差，说明这类患者也存在冠脉微血管病变。
由此可见，冠脉造影正常者只要有冠心病危险因素存在，其临床症状不能以其他病症解释的，均可能存在冠脉微血管病变。
冠脉微血管病变
的临床特点
微血管病性冠心病患者可表现为：
劳力性心绞痛，休息或含服硝酸甘油后数分钟可缓解；
胸痛也可休息时发作；
部分患者表现为持续时间较长的胸部闷痛、心悸、难受、不适或压迫感。
冠脉造影或介入术后出现无复流（即血流不通）或慢血流者（即血流缓慢）也应考虑冠脉微血管病变。
冠脉微血管病变
的治疗措施
壹
冠心病微血管病变的治疗是在调脂、控糖、降压等基础之上，选择使用硝酸酯类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类等，均可收到较好疗效。
贰
中医药益气、活血、化瘀、通络对微循环的改善有独特效果，复方丹参滴丸与通心络胶囊是其中的代表，可辩证使用（见《活血化瘀与血瘀症》、《动脉斑块可怕吗？》）。
叁
近年研究发现尼可地尔对微血管病变有较好的作用，可在专科医生的指导下合理使用。
肆
体外反搏疗法是心脑血管疾病康复的重要手段，对冠脉微血管疾病亦有较好治疗效果（见《腔隙性脑梗塞如何有效防治？》）。
伍
此外，改善不良的生活方式，适当运动训练能提高运动耐量、改善血管内皮功能并减轻症状，与适当的药物配合，效果更好，也是冠心病康复治疗的重要内容。
综上所述，冠脉造影虽是诊断冠心病的“金标准”，但造影“正常”也不能完全排除冠心病，应结合临床资料综合考量，因为冠脉微血管病变用造影的方法是不能显现的。对此，应有充分的认识。
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