温尚煜冠状动脉内旋磨术的操作要领

　　一些医师认为旋磨术操作复杂、并发症发生率高，不会轻易为冠状动脉钙化病变患者做旋磨治疗；而另一些医师认为旋磨术是治疗冠状动脉内膜钙化的有利武器，遇到钙化病变积极使用旋磨预处理。临床实践证明旋磨术没有想象中那么难、并发症发生率也不高，有良好介入基础的医师通过规范操作训练就可初步掌握旋磨技术。随着旋磨治疗的例数增多、难度加大，临床医师不断积累经验，最终也可完成较复杂的旋磨操作。在旋磨操作中注意一些技术细节，有助于提高手术成功率、降低并发症发生率。

　　慢性完全闭塞病变的介入治疗成功与否多取决于术者的技术，但冠状动脉内旋磨术的成功与否更多是依靠团队合作，即术者、助手和护士间的配合。

　　选择适当的适应证能提高手术的成功率，减少并发症的发生。在接受介入治疗的患者中有1％～3％的病变是由于导丝通过病变部位而球囊无法通过或用20个大气压仍无法扩张造成的，这类病变是旋磨的经典适应证，采用旋磨术治疗这类病变成功率高，并发症发生率低。配合欠默契的团队应从治疗这类病变开始，随着手术例数的增加、技巧的掌握和团队协调能力的加强逐渐扩大适应证范围，治疗更加复杂，挑战性更强的病变。

　　选好适应证后首先要做适当的术前准备，一般来说旋磨的术前准备和一般的介入治疗相似。如有可能应停用β受体阻滞剂，应用足量的硝酸酯类药物，这主要是考虑到旋磨治疗和常规介入治疗不同，旋磨中即使操作得当也会有不同程度的导丝旋转和震动，易导致冠状动脉痉挛，停用β受体阻滞剂和应用足量的硝酸酯类药物可以预防痉挛的发生。术前应强化调脂治疗，如无禁忌证可给阿托伐他汀80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d。加强抗凝、抗血小板治疗，因旋磨术中销蚀血管内膜的钙化斑块可使其后的脂质斑块破裂，相当于一次小的急性冠状动脉综合征发作，做好调脂、抗凝和抗血小板治疗可减少并发症的发生。

　　开始旋磨术前护士要检查氮气瓶的压力，保证主气瓶的压力不低于6.25mpa（70个大气压），减压阀的压力在0.61～0.75mpa之间。如主气瓶的压力低于6.25mpa可能无法完成一次复杂旋磨操作，需及时更换。术前要调好减压阀的压力，压力过低可能导致旋磨头失速，易发生并发症；压力过高会导致旋磨仪减压阀频繁放气，影响旋磨操作。术前检查气体管道，保证管道紧密连接，无漏气；正确配置旋磨液（通常在ml生理盐水中加入2mg硝酸甘油和u肝素，部分中心加入少量维拉帕米）将盐水袋加压（～mmHg）连接于旋磨推进器上。

　　体外测试时术者要协调助手、护士的工作。连接旋磨导管和推进器之间的卡口，对齐导管和推进器连接部卡槽，在卡口完成连接时可听到轻微的咔哒声，看不到两卡槽之间黄色部分，将保护套推至连接部，此时可轻拉旋磨导管和推进器，不易拉脱，说明连接紧密。将旋磨导管尾部导管鞘和推进器的连接栓连接。顺时针旋转旋磨推进钮将其固定于推进器后1/3，打开输液器使旋磨液持续冲洗，排出气体。将旋磨头穿入旋磨导丝尾部，术者向前推送旋磨头，助手保持推进器和旋磨导管呈一体前进，在导丝尾端穿出推进器时压下刹车装置，保证导丝顺利穿出，在导丝尾端穿出推进器20厘米左右停止向前推进旋磨导管，放下刹车装置，使导丝固定，准备体外测试。

　　在体外测试时要保证旋磨头不与手术巾和敷料接触，以免纤维缠绕损坏旋磨头，切换高速／低速旋转测试转速。护士要调节旋磨仪面板上的转速旋钮，保证高速旋转转数在12～14万转／分之间。旋磨在冠状动脉病变处的工作转速较体外测试转速低0转／分左右。助手要注意旋磨液持续冲洗，保持润滑和降温，导管尾端不要污染。完成体外测试后即可开始旋磨治疗。

　　尽量选择弯曲部分圆滑的导引导管，导引导管全程不能有严重迂曲，不能有死折，如迂曲较重需要更换导引导管或同时更改入路，导引导管迂曲会造成旋磨头震动和导丝头端旋转。导引导管要和冠状动脉同轴，有适当的支撑力即可。用6F导引导管可送入1.75mm旋磨头，但旋磨导管较粗，直径为4.3F，用6F导引导管完成旋磨时术中造影效果较差，不易及时发现并发症，必要时可用7F导引导管完成旋磨术。

　　因旋磨导丝较细、较长（直径为0.″，长度为cm）操控性能较差，如病变较复杂可先用常规PCI导丝通过病变，再用微导管将旋磨导丝交换到靶病变远端，这样可以避免导丝打折，影响旋磨操作。旋磨导丝全程不能有过大弯曲、打折，在高速旋磨时迂曲的导丝头端可随旋磨导管旋转将导丝头端拧入小血管内或造成导丝弯曲的头端在小血管内大幅度旋转，造成冠状动脉破裂；导丝远端要放在靶病变远端血管主支内，不能放到小血管内，尤其是和主支成角的边支内，如旋磨前降支时不应将导丝远端放入间隔支，这样易导致导丝卡在边支内，不易撤出。即使正规操作也不能完全避免导丝旋转和震动造成的金属疲劳，且旋磨导丝支撑力较差不利于器械通过，为利于支架通过和防止导丝断裂在完成旋磨后最好将旋磨导丝交换为常规导丝。因旋磨导丝较长送入冠状动脉和撤出时需要术者和助手密切配合。

　　完成体外测试后将止血伐开至最大，送旋磨头入导引导管内，止血伐不旋紧，以无明显出血为宜。在导引导管内低速启动旋磨头，旋磨头低速旋转时摩擦力较小，有利于推送、低速旋转时可解除旋磨头和导丝之间的张力，在开始旋磨时不会出现旋磨头跳跃式前进，不易导致靶病变夹层和旋磨头卡在病变处。自导引导管内送旋磨头到靶病变前需要术者、助手密切配合，术者松开止血伐，在全程透视下送入旋磨头；助手松开刹车装置、轻压导丝、送推进器和旋磨导管同步前进，在前送旋磨导管时保持旋磨导丝头端相对固定，如导丝头端前进过远，可轻轻将其拉回，如导丝有脱出的迹象助手可向前轻送导丝使其位置相对固定。将旋磨头送至靶病变前2cm停止推送，准备进行旋磨治疗。

　　在开始旋磨治疗前助手放下刹车装置，使导丝锁定，保持旋磨导管和推进器呈直线，避免导丝尾端污染。术者将旋磨转速由低速切换到高速，旋松旋磨推送钮，向前轻推旋磨头至靶病变，开始旋磨。旋磨头推送方式可采用“啄木鸟式”向前轻推旋磨头，遇到阻力时即快速回撤，根据患者的反应调节旋磨时间和两次旋磨的间隔时间，每次持续时间控制在20秒内为宜。反复旋磨靶病变，保证旋磨效果。旋磨操作间隙护士应检查气瓶、减压阀压力，盐水压力；旋磨过程中随时报转速、每5秒报时间，提醒术者总旋磨时间。在旋磨过程中要注意观察患者生命体征变化，旋磨优势型右冠状动脉或回旋支时易发生心动过缓或房室传导阻滞；旋磨前降支时易发生血压下降，这是旋磨有效的标志，可通过减少每次旋磨时间和延长两次旋磨的间隔时间来调节，一般不需置入临时起搏器。旋磨复杂病变和长病变时可缩短每次旋磨的时间以减少并发症的发生，通过增加旋磨次数来达到理想效果。旋磨较长病变时可采取分段旋磨的策略，即先旋磨近端病变，再旋磨中端，最后旋磨远端，这样可以防止旋磨头卡在病变处，同时也可减少慢血流、低血压的发生。

　　完成旋磨后术者可匀速向前推送旋磨头通过病变全程，通过病变时手感无明显阻力、旋磨头接触病变时无粗糙声音、转速无下降，表明旋磨效果理想已达到旋磨终点，造影确定无并发症后可撤出旋磨头。

　　在撤出旋磨头时需要术者、助手密切配合，助手固定导引导管、打开止血伐、透视确定导丝头端位置；术者将转速切换到低速，解除刹车，在撤出旋磨推进器、旋磨导管同时向前推送旋磨导丝，使导丝头端位置相对固定。在旋磨头退出止血伐时助手应注意不要使旋磨头和敷料接触，防止损坏旋磨头。

　　旋磨头完全退出导引导管后造影检查旋磨效果，必要时查血管内超声或用和靶血管1∶1的球囊低压扩张，以证实旋磨是否达到终点。完成旋磨后护士关闭压力盐水、气源和旋磨仪电源，以免在后续操作时误启动旋磨，造成不必要的并发症。

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