『推荐理由』79岁男性，ACS入院，造影提示三支病变，其中RCA开口变异，位于左冠窦，且中段CTO。当CTO碰到开口变异，因指引导管支撑力差，血管开通难度极大。术者最终顺利开通血管，置入支架。在血栓弹力图指导下，应用替格瑞洛可以使患者更获益，但高龄患者应更密切随访观察，防止出血。病史资料（男，79岁，80kg）
就诊时间：年8月。
主诉：因“阵发性胸痛3年，加重1周”入院。
现病史：3年前活动后出现胸痛症状，休息5~10分钟可自行缓解，最长持续30分钟，3年前曾在当地诊断为“心肌梗死”，具体诊治不详，近3年未正规治疗。1周前胸痛症状发作次数增加，程度加重，步行不足米左右即可诱发，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压病病史10年，糖尿病病史2年，吸烟史40年，每日吸烟20支。
既往史：高血压病10年，血压最高/90mmHg，未正规治疗，发现糖尿病病史2年，长期口服二甲双胍，血糖控制尚可。
个人史：吸烟史40年，每日吸烟20支。
体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸15次/分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，节律齐，心率88次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/mL；16U/L；Scr62μmol/L，K+4.4mmol/L；WBC6.17×/L，N60.5%，HGB.6g/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型。
彩色超声诊断报告：左房增大，余房室腔内径与大血管内径正常范围；各室壁厚度正常，左室下壁心肌运动幅度减低，各瓣膜结构未见明显异常；诊断意见：节段性室壁运动异常（左室下壁），左心增大，主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流。
初步诊断
诊断依据：老年男性，有吸烟、高血压病及糖尿病为冠心病的易患因素，典型的心绞痛症状，活动诱发，休息5~10分钟自行缓解，既往心肌梗死病史。
病症：1.冠心病、陈旧性下壁心肌梗死、不稳定型心绞痛；2.高血压病3级，极高危组；3.2型糖尿病。
危险评估：GRACE评分分高危患者，CRUSADE评分25分，低危组。
冠脉造影
造影时间：入院第四天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果（一）：回旋支中段局限性狭窄60%，远端血流TIMI3级。
造影结果（二）：前降支近中段管状偏心狭窄80%，D2开口及近端管状狭窄60%，远端血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠脉开口变异，位于左冠窦，中段%闭塞，远端血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：前降支近中段管状偏心狭窄80%，D2开口及近端管状狭窄60%，远端血流TIMI3级。回旋支：中段管状狭窄，最重60%，远端血流TIMI3级。右冠脉开口变异，位于左冠窦，右冠状动脉：中段%闭塞，远端血流TIMI0级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定先开通闭塞血管，择期行前降支血管介入治疗。
手术过程
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：JL3.5导引导管至右冠口，反复尝试应用Rinato及Gaia2nd导引导丝均不能通过闭塞段。
手术过程（二）：在Sprinter1.25×15mm球囊的支撑下导丝仍未到达主支真腔。
手术过程（三）：沿锐缘支导丝送入Sprinter1.25×15mm球囊反复扩张3次改变局部斑块形态，导丝顺利到达远端。
手术过程（四）：更换Sprinter2.0×20mm球囊至病变处，以12atm×6s两次预扩张。
手术过程（五）：Excel2.75×28mm支架至右冠脉中段病变处，以12atm×8s扩张支架。
手术过程（六）：串联置入Excel3.0×28mm支架与上一个支架重叠，以14atm×6s扩张支架。
PCI术后及随访
术后心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型。
血栓弹力图：复杂、闭塞、长病变术后完善血栓弹力图检查，ADP抑制率为0%，术后第二天将氯吡格雷更换为替格瑞洛mg，90mg每日两次。
改药后第三天复查血栓弹力图提示ADP抑制率为21.4%。
术后情况：阿司匹林mgpoqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd；福辛普利钠10mgpoqd；酒石酸美托洛尔注射液12.5mgpobid；二甲双胍mgpobid。术后一周行左冠状动脉分叉病变介入治疗，手术过程顺利。
随访结果：1个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略：１.对于冠状动脉慢性闭塞性病变，术前充分的病情评估对于制定手术策略至关重要。2.开口变异增加了手术的难度，选择合适的导引导管成了手术成功的关键。３.该患者右冠脉完全闭塞性病变，左冠脉向右冠脉提供侧支循环，虽然此次心绞痛发作罪犯血管不是右冠状动脉，但右冠状动脉开通，为择期行左冠脉前降支分叉病变的治疗提供了安全保障，患者闭塞病变、分叉病变心血管事件风险高，需要更积极地抗血小板治疗。4.在目前强调个体化治疗的时代，血栓弹力图及基因检测仍有其不可取代的作用，尤其在血栓事件高危，冠脉病变复杂的患者。
证据引用：1）中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。2）年75岁以上老年抗栓治疗专家共识，亚洲人群应用氯吡格雷注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测。3）年ESC冠心病双联抗血小板治疗指南，对于ACS患者，除非患者存在禁忌证，否则推荐替格瑞洛加阿司匹林，不论患者之前的治疗策略如何。
个人用药经验及心得回顾：1）对于急性冠状动脉综合征的患者，抗血小板治疗起着至关重要的作用，特别是PCI术后抗血小板治疗的方案选择直接关系着患者是否出现心脏不良事件，在复杂病变、弥漫病变、闭塞病变的患者，提早应用替格瑞洛，可以使患者更早获益；2）高龄患者，尤其在合并有糖尿病、高血压，多支病变、闭塞病变的患者，更应给予积极的抗血小板治疗策略，降低血栓事件；3）高龄患者更应权衡缺血及出血风险，做好评估，更好的指导临床决策。4）强调个体化治疗的重要性，必要时血栓弹力图检测及基因检测，可指导临床抗血小板治疗药物种类的选择，而ESC新指南更是直接提出除非患者存在禁忌证，否则推荐替格瑞洛加阿司匹林的双联抗血小板治疗策略，不论患者之前的治疗策略如何。
医师介绍
金鹏，中国石油医院心内科副主任医师，毕业于哈尔滨医科大学医学部。曾两次赴德国欧洲心脏病中心及德国罗腾堡心脑治疗中心深造冠状动脉介入治疗、擅长冠心病介入、心律失常、高血压病、心力衰竭、心脏瓣膜病等心血管常见及疑难疾病的诊治。发表核心期刊论文十余篇，SCI论文两篇。
北京治疗白癜风的中医院昆明儿童白癜风
转载请注明：http://www.zhuanjiz.com/gbyy/630.html
当前位置： 冠状动脉造影 > 冠状动脉疾病用药 > 病例分享金鹏替格瑞洛用于右冠状动脉CT
