北京看白癜风那个医院最好 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/病例
患者男性，83岁，主因“间断胸痛5年，加重伴呼吸困难3天”入院。患者5年前开始出现活动时胸痛，在门诊诊为“冠心病，心绞痛”，给予阿司匹林、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗后症状好转。半年前胸痛症状加重，行冠状动脉造影提示三支病变，冠状动脉严重钙化，其中右冠状动脉为慢性闭塞病变，尝试介入治疗未成功。之后继续强化药物治疗，3天前无诱因胸痛症状加重，发作时伴呼吸困难，不能平卧，急诊查肌钙蛋白升高，入监护病房药物治疗后症状逐渐缓解。
高血压病史30年，血压最高/mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平治疗，血压控制可。高脂血症病史30年，慢性肾脏病5年。
发作时心电图前壁、下壁导联ST段显著压低
心脏超声提示左心室轻度增大（左心室舒张末径58mm），LVEF48%。
冠状动脉严重钙化，左主干未见显著狭窄，左回旋支发出钝缘支后95%狭窄，前向血流TIMI3级（图一）；前降支近中段70-90%弥漫性狭窄，前降支远段90%节段性狭窄，前向血流TIMI3级（图二）；右冠状动脉近段%闭塞，前向血流TIMI0级（图三），可见前降支向右冠远段发出侧枝循环，侧枝血流3级（图四）。
（一）该患者“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高心肌梗死”诊断明确。因心绞痛症状较为严重，药物治疗难以完全缓解，而且缺血症状发作时伴有急性左心衰竭症状，有血运重建治疗的强适应证。
（二）如何选择血运重建策略？该患者的病变主要有以下特点：1、冠状动脉严重钙化；2、右冠状动脉为慢性闭塞病变，半年前尝试介入治疗失败，而且从造影影像分析，开通难度极大。综合考虑，建议患者首先选择冠状动脉旁路移植手术。患者和家属协商后坚决地拒绝了外科手术，反复与家属沟通介入手术面临的困难和风险后决定尝试介入治疗。
（三）介入治疗中主要考虑的问题。由于右冠状动脉开通难度过大、且患者高龄、不能长时间卧床配合手术，决定采取姑息治疗策略，仅干预左冠病变。由于冠状动脉钙化非常严重，计划直接对前降支病变进行旋磨。
右侧股动脉动脉入路，6FEBU3.75指引导管到达左冠开口。计划先干预如图五所示的回旋支严重狭窄，送RunthroughNS指引导丝至回旋支远段，预扩张后置入药物支架（图六），支架置入后造影显示效果满意（图七）。
继续干预前降支病变，按计划直接选用1.5mm旋磨头、15万转速反复对前降支近中段病变进行旋磨（图八），从开始旋磨头通过困难到最后旋磨头能轻松进退，造影示前降支近中段狭窄程度显著减轻（图九）。送入2.5mm球囊进行扩张，图十、图十一显示扩张前降支远段及中段病变时球囊膨胀良好，但扩张前降支近段病变时发现球囊中段有显著切迹（图十二），换用3.0mm切割球囊扩张时球囊仍无法充分膨胀（图十三）。重复造影显示前降支近中段狭窄显著减轻、局部没有显著的夹层，前向血流TIMI3级（图十四、图十五）。由于当时没有更大直径的旋磨头，决定终止介入治疗，择期再次旋磨。
图七
3天后进行第二次介入治疗。仍然采用右侧股动脉入路，7FEBU3.75指引导管到达左冠开口，RunthroughNS指引导丝至前降支远段，造影示前降支近中段病变较3天前没有显著变化（图十六），行血管内超声检查（超声探头通过非常顺利），超声结果显示在球囊无法充分扩张部位存在度的环状钙化（图十七），这是球囊无法扩张的原因。再次用2.0mm旋磨头对前降支近中段病变进行旋磨（图十八），多次旋磨后感觉旋磨通过非常顺利，旋磨过程中没有显著的转速下降，预计已经达到了预期效果。退出旋磨头后再次进行血管内超声检查，意外的发现前降支近中段仍然存在度的环状钙化（图十九），尝试用非顺应性球囊扩张时球囊仍让膨胀不良（图二十），最后造影提示狭窄程度进一步改善，前向血流TIMI3级。由于没有更好的办法，介入手术只能到此为止。幸运的是，患者术后未再发作明显的心绞痛及急性心力衰竭症状。
总结
1、严重的钙化病变会给介入治疗带来困难。
2、旋磨是目前处理严重钙化病变（血管内超声显示大于度的钙化）最有效措施，多数病例也能获得很好的疗效，但当钙化层非常厚时，旋磨治疗也难以获得满意的效果，这类极端的病例还是应该考虑外科手术治疗。
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