白癜风的问题 http://baidianfeng.39.net/a_ht/150823/4683932.html今天，我们邀请心青年成员熊肇军教授，来为大家谈谈急性冠脉综合征（ACS）介入治疗时机。
熊肇军
医院心血管内科
副教授，副主任医师，医学博士，硕士研究生生导师广东省医师协会重症医师学会常务委员
中国医师协会中西医结合医师分会
高血压心血管病专家委员会委员
广东省中西医结合学会冠心病专业委员会委员
擅长冠心病和结构性心脏病的介入治疗
ACS的定义和分类
急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括：不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（AMI，分为STEMI和NSTEMI）和心脏缺血性猝死。
依据患者发病时心电图ST段是否抬高可以分为ST段抬高性急性冠脉综合征（STE-ACS）和非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。
STE-ACS的介入治疗时机
1、直接PCI
Ⅰ类推荐：
发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；
伴心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；
常规支架植入（证据水平A）。
Ⅱa类推荐：
发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；
除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；
Ⅲ类推荐：
无血液动力学障碍的患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）；
发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）。
2、溶栓后PCI时机选择
溶栓后尽早将患者转运到有PCI医院
溶栓成功者于24h内进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；
溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）；
溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（2-3小时内）（Ⅲ，C）。
3、首次医疗接触（FirstMedicalContact，FMC）与转运PCI
若STEMI患者首诊于无直接PCI医院
当预计FMC至PCI的时间延迟＜min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI医院（Ⅰ，B）；
如预计FMC至PCI的时间延迟＞min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI医院行直接PCI（时间＜min）（Ⅱb，B）。
Tips:
《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》规定急诊介入治疗医师资质为：开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。
4、未接受早期再灌注治疗STEMI患者PCI时机的选择
症状发病＞24h的STEMI患者
病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（Ⅰ，B）。
左心室射血分数（LVEF）＜0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（Ⅱa，C）；
STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF＞0.40）的患者也应考虑行PCI（Ⅱa，C）。
对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（Ⅱb，C）。
对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（Ⅲ，B）。
NSTE-ACS介入时机选择
1、患者至少具备以下一项极高危标准，推荐立即（2h）行介入治疗（I，C）。
血流动力学不稳定或心源性休克；
药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；
危及生命的心率失常或心脏骤停；
心梗机械性并发症；
急性心衰伴顽固性心绞痛或ST段下移；
ST段或T波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。
2、患者至少具备以下一项高危标准，推荐早期（24h）行介入治疗（I，A）。
与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低；
ST段或T波动态演变（有症状或无症状）；
GRACE评分；
3、患者至少具备以下一项中危标准，推荐72小时内行介入治疗（I，A）。
患有糖尿病；
肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2）
LVEF40%或充血性心力衰竭
早期心梗后心绞痛
最近行PCI（6个月内）
冠脉搭桥手术病史
GRACE评分
非侵入性检查时复发心绞痛或缺血
提示
由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此NSTE—ACS危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和(或)出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。
PS：GRACE积分可以电脑软件、手机app或者登陆
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