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★本期主持
李长岭教授浙江大医院
治疗经过
一个相对简单的病例。
先处理远段，接下来做LADtoLM。
选择4.0×35mm支架。
精彩开始
压力到了8，噗的一声，压力下来啦。是支架球囊破了么？
不是，造影剂来自于GC！轻轻提支架杆子发现，是海波管断了。
没关系，把它拔出来就好，但是已经起了一部分，拔不动。LAD口部重度狭窄，还要再放一个，球囊带支架还在LM-LAD里面怎么放？大家继续看。
LM开始长血栓。
乳突球囊2.5在GC内打起来，终于拔出来球囊和支架。
支架打起来了，近段大远段小，卡住了，撤不出来。
另外建立通道把LM处理好。回来再折腾这个支架。
支架脱落到了尺动脉，Rewire导丝，上球囊去捞，结果始终捞不出来。
最后决定就地释放。
4.0后扩，IVUS看贴壁不好。5.0继续后扩，再看一次IVUS。
最后造影，结束手术，耗时3小时，经检验发现支架杆子上有沙眼。
百家争鸣
支架脱载的治疗策略？
靳志涛（中国人医院）
有一个问题：肱动脉属于表浅血管，首先，可以直接穿刺，在支架附近穿刺，用胃镜活检钳或圈套器可以直接拉出；其次，正因为其表浅，所以表浅血管支架均设计为自膨式，以防止外压后无任何弹性导致闭塞。基于上面两个原因，对于肱动脉原位释放球扩式支架持保留意见。曾帮助骨科在透视下取异物，越表浅越好取，可以采用的器械蛮多，也曾经帮护士取过PICC断管，同样道理。
李长岭（浙江大医院）
这个病人支架掉到尺动脉，而病人尺动脉和桡动脉分叉在肘上，位置很高，已经不属于前臂了。后面IVUS看贴壁很好，到今年复查2年多了也还不错。
陈慧生（医院）
近两年支架脱载至桡动脉的我们中心发生过3例，尝试用抓捕器非逆向抓捕，从桡动脉路径抓出来了。请外科是备选，和患者家属沟通难很多。
孔令秋（成医院）
我们释放过一个在桡动脉，当时不知道会不会随着上肢活动折断或者血栓，现在也是好的，两年多了。
（注：外科局部切开取出脱载支架一例）
闫继锋（医院）
我试过另穿股动脉8F鞘，从股动脉进锁骨下用抓捕器抓。
付国金（医院）
抓捕器取出支架两例。
支架脱载于冠脉内，小球囊捞出一例。
易信：
思路无对错，只要能保证病人安全下台即是胜利！这个病例主要问题在于机械质量好像不过关！
小编总结文献
01
支架脱载机制
支架脱载的解剖危险因素包括冠状动脉中度或者严重弯曲，近段冠状动脉严重成角，中度或者严重钙化。操作相关因素包括病变预扩张不充分，试图穿过坚硬的冠脉病变时支架从球囊上剥落下来；或者试图穿过病变时不成功，支架部分或完全被卡住，回撤球囊时支架即与球囊分离；指引导管不同轴，试图回撤变形的支架时，支架变形部分刮擦指引导管口部导致支架脱载；分支开口支架突出过多，主支支架时钩挂分支支架导致支架脱载等。
02
支架脱载处理
一、处理原则
1.预防脱载：支架脱载发生率低，但是发生后可导致支架内血栓形成、急性心肌梗死、急诊冠脉搭桥术(CABG)，甚至导致病人死亡，因此需妥善处理。支架脱载最重要的处理原则是避免支架脱载。对钙化、迂曲病变必须充分预扩张，必要时旋磨；分支开口有支架，输送支架时动作轻柔。及时发现支架脱载，妥善处理。
2.保留导丝：当发生支架脱载时，术者一定要沉着冷静，最大限度地尽量保证“生命线”——指引导丝不要撤出脱载支架外。保留导丝是后续有效处理的基础，一旦导丝脱出支架，势必造成进一步处理的困难。
二、处理方法
支架脱载处理方法包括：①将脱载支架在冠状动脉内释放；②将脱载支架在冠状动脉内挤压；③将脱载支架从冠状动脉内取出。
Ⅰ、冠状动脉内释放
要求指引导丝仍保留在支架内，或者导丝从支架内撤出后，再次将导丝送入支架内。选择释放支架部位血管直径与支架直径不能相差过大，以确保支架释放后贴壁良好，不影响后续病变处理。如果脱载处血管直径远大于支架直径，可尝试将脱载支架前推至理想位置释放。选择冠状动脉内释放脱载支架前，要确认支架梁无明显外翻，否则有造成血管穿孔危险。释放脱载支架可以经保留在支架内的导丝，用1.25mm小球囊先将支架扩张，然后再用大球囊后扩，直至支架贴壁良好。
Ⅱ、将脱载支架在冠状动脉内挤压
当指引导丝不慎未能保留在脱载支架内且不能再次成功将导丝送回支架内时，但仍有导丝及球囊可通过该病变，则可以在充分扩张病变后植入另一个支架，将已脱载支架挤压在冠状动脉血管壁上，这种方法可能会增加冠状动脉局部再狭窄或血栓形成的几率。注意需要用非顺应球囊高压将脱载支架充分挤压，保证新支架贴壁良好，以避免冠状动脉内血栓形成。
Ⅲ、将脱载支架从冠状动脉内取出
在不损伤冠脉的情况下，将脱载的支架取出，常是最佳选择，其方法包括：小球囊低压扩张回撤脱载支架，双导丝缠绕，用抓捕器抓取脱载的支架。其中小球囊低压扩张回撤脱载支架的方法最为常用，但有时候需要两种以上方法联合应用。无论哪种方法，保证指引导丝未撤出脱载支架导丝是实施取出支架的前提。
03
支架脱载处理技巧
1、小球囊低压扩张：用小直径球囊在脱载支架远段或者内低压扩张，回撤球囊将脱载支架回撤至指引导管。回撤至指引导管时要确认指引导管与冠状动脉同轴，而且支架无明显变形，以保证支架可以回撤至指引导管内。如支架直径与血管直径相差不大，也可将支架在冠脉内释放。
2、双导丝支架远段缠绕技术，送另一个导丝经脱载支架外或者支架梁，与保留在脱载支架内的导丝同时送至远段小血管，反复缠绕，通过缠绕钢丝将脱载支架直接撤入指引导管。此方法难点是需要判断指引导丝缠绕有效，否则脱载支架有脱离缠绕钢丝的风险。
3、应用抓捕器直接抓捕脱载支架，可用选用的工具：环状圈套器，三环抓取系统，篮网抓取器，胆石钳，活检钳，Cook异物抓取器，延长导丝及造影管自制抓捕器等等。多经保留在脱载支架内的指引钢丝送入抓捕器，通过抓捕器将脱载支架回撤入指引导管。
4、当小球囊低压扩张未能将脱载支架撤入指引导管时，也可选双球囊挤压支架。通过另外一条指引导丝送第二个球囊，低压扩张，与回撤脱载支架的小球囊同时回撤，将脱载支架挤压在指引导管开口。
5、当脱载支架无法进入指引导管时，可以连同指引导管、导引钢丝、球囊、支架同时回撤离冠状动脉。先将脱载支架撤至外周血管如肘部以下或者股动脉，再慢慢处理。回撤过程要注意避免造成血管损伤。此种方法回撤，脱载支架不能撤入6F指引导管和桡动脉鞘管。此时，可以将脱载支架在桡动脉就地释放或者借助外科方法取出，也可以穿刺肱动脉后经7F利用抓捕器将脱载支架取出。
6、外科手术取出：脱载于冠脉内的支架大多可通过上述方法处理，而对于脱载于冠脉口外的支架，处理相对复杂。由于强大的主动脉血流冲击，除罕见支架被血流推送至颈动脉，甚至肾动脉而形成栓子外，多数支架会被血流冲至下肢血管，在内科器械取出失败后，大多需外科手术取出。
上述引自：侯玉清（医院）冠脉内支架脱载的处理及预防策略
本期编辑：方希希
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