可降解支架的临床进展上

　　年9月Gruentzig医生完成了第一例经皮冠脉成形术（PTCA），开创了介入心脏病学的新纪元。自此该学科蓬勃发展，先后经历了PTCA时代、裸金属支架（BMS）时代和药物洗脱支架（DES）时代。虽然目前临床广泛使用的DES成功解决了舒缩活动。年欧洲心脏病学年会报道的BASKET-LATE研究使人们认识到了晚期支架内血栓（ST）这种与DES相关的可怕并发症。为了降低晚期ST的发生率，研究者对冠脉支架作了多种改良。实验表明支架术后6～9个月血管重构即已完成，因此从理论上来讲，永久的血管支撑物是没有必要的。完全可降解支架即基于这种理念进行设计，支架在植入后即刻可支撑病变血管，待血管负性重构完成后即完全降解。可降解支架的优势在于支架降解后能完成金属支架不能完成的任务，如恢复血管正常的生理功能、缓解血管壁炎症、不会禁锢边支血管、可在同一病变部位反复介入治疗以及与磁共振检查兼容等，此外长期随访尚可发现晚期管腔扩大现象。目前用于制作可降解冠脉支架的材料主要是聚合物（聚乳酸）和金属（镁、铁）。前者制造工艺比较成熟，而后者因降解速度、炎症反应的问题尚难以在临床广泛使用。现在全球范围内已经开展临床研究的可降解支架包括Igaki-Tamai支架（IgakiMedical,Japan）、AbbottBVS（AbbottVascular,US）、ART18Z支架（ART,France）、REVA支架和ReZolve支架（RevaMedical,US）、DESolve支架（Elixir,US）、Ideal支架（XenogenicsCorp,US）、XINSORB支架（上海微特生物技术有限公司，中国）和DREAMS支架（Biotronik,Germany）。本文对可降解支架的临床进展、目前存在的问题和未来发展的方向作一综述。

钱菊英

医院

主任医师、教授、博士生导师

现任医院心内科副主任，心导管室副主任，内科教研室副主任。兼任中华医学会心血管病学分委员会委员、上海医学会心血管病专科委员会副主任委员兼秘书、中国医师协会心血管内科医师分会委员、卫计委心血管疾病介入诊疗培训基地导师。全国青联委员，九三学社上海市青年委员会副主任委员。

　　Igaki-Tamai支架是最早植入人类冠状动脉的可降解PLA支架，该支架为自膨胀式，由PLA单纤维构成，没有药物涂层，支架在3年内完全降解。自年9月始，日本的Tamai医生用这种支架治疗了15例患者共19处冠状动脉病变，术后即刻和术后24h复查冠脉造影和IVUS，未发现即刻支架弹性回缩。术后30天内无主要不良心脏事件（MACE）和支架内血栓发生。其6个月随访结果表明再狭窄率和靶病变血运重建率为6.7%，无支架内血栓和主要不良心脏事件发生。4年临床随访，死亡、Q波心梗和支架内血栓各有1例（2%），累计共有9例患者需再次行介入治疗（18%）。而此时血管内超声（IVUS）已无法探查到支架。至今，Igaki-Tamai支架已完成了10年随访，冠脉CTA、冠脉造影和IVUS均提示该支架早已完全降解，而原先植入支架的血管仍维持通畅。10年非全因死亡、心源性死亡和MACE的累积存活率分别为87%、98%和90%，1年、5年和10年靶病变血运重建率为16%、18%和28%。随访期间共发生了2例确定的血栓事件（1例为亚急性，1例为极晚期）。由于植入Igaki-Tamai支架需要使用8F指引导管，且释放过程较为复杂（需使用加热至80℃的造影剂持续冲刷血管，随后加压至6～14atm持续30秒以释放支架），可能会引起动脉壁坏死、内膜过度增生或血小板粘附激活等，该支架难以广泛用于临床。经改良的新一代Igaki-Tamai支架已克服了上述缺点，可经6F指引导管送入，改良为球囊扩张方式释放，目前该支架正在德国进行临床前评估。

　　目前唯一开展大规模临床研究且已获得CE认证的可降解PLA支架是美国雅培公司的AbbottBVS。AbbottBVS采用PLLA构成支架平台，P-D,L-LA作为载药涂层，采用雷帕霉素衍生物Everolimus作为抗增殖药物。第一代AbbottBVS通过外径为1.4mm，支架厚度μm，支架两端各有2个不透X线的金属标记用于指示支架在血管中的位置。该支架于年始进行了firstin-human研究（30例患者），支架即刻弹性回缩为6.9%，稍高于钴铬合金XIENCEV支架（4.3%）。随访1年时的MACE发生率为3.3%（1例非Q波心梗），无靶病变血运重建和支架内血栓发生。6个月造影结果显示支架内晚期管径丢失为0.44±0.35mm，IVUS显示新生内膜面积为0.30±0.44mm2，面积狭窄率5.5%。2年随访，无心源性死亡、缺血驱动的靶病变血运重建和支架内血栓发生，仅有1例非Q波心梗（同前），支架内晚期管径丢失为0.48±0.28mm，直径狭窄率为27±11%，与6月造影结果无显著差异。此时支架植入段血管已恢复正常舒缩活动，而光学相干断层成像（OCT）显示34.5%的支架梁已不可见。4年临床随访显示仅有1例缺血驱动的MACE（非Q波心梗），无心源性死亡、靶病变血运重建、支架血栓发生。第一代AbbottBVS由于支架构形问题具有较大的弹性回缩，6月IVUS随访显示支架面积较术后即刻减小了11.8%，从而导致了较大的晚期管径丢失。随后雅培公司对第一代AbbottBVS支架构形进行了改良，采用了与XIENCE系列支架相同的MultiLink构形，并对制作过程进行改进，从而减慢了支架的降解速度。经改良的AbbottBVS1.1与BVS1.0相比具有更强的径向支撑力、更小的弹性回缩以及更长的降解过程。ABSORBcohortB研究共入选了例患者，植入AbbottBVS1.1（3.0×18mm）。该研究分为B1组（n=45）和B2组（n=56），B1组在术后半年和2年、B2组在术后1年、3年分别进行血管影像学检查（造影、IVUS、OCT）。结果显示与AbbottBVS1.0相比，AbbottBVS1.1无显著支架弹性回缩发生。B1组6月随访，支架节段内晚期管腔丢失为0.19±0.18mm，IVUS显示支架面积仅减小了2%，OCT显示96.8%的支架梁已被内膜覆盖。2年随访，晚期管径丢失为0.27±0.20mm，OCT和IVUS发现的新生内膜面积分别为0.68±0.43mm2和0.17±0.26mm2，99%的支架梁已被内膜覆盖，2年时MACE发生率为6.8%，无支架内血栓发生。B2组1年随访，支架节段内晚期管径丢失为0.27±0.32mm，IVUS和OCT均未发现支架面积较术后即刻有显著减小。该组中有2例患者发生了围术期心梗，另有2例患者因操作原因而发生心梗，1年时MACE发生率为7.1%。3年随访，支架内晚期管径丢失为0.29±0.43mm，支架面积维持不变，而斑块面积显著减小。3年内CohortB组MACE发生率为10%，无支架内血栓发生。

　　目前除了ABSORBCohortA和B组仍继续临床随访外，尚有ABSORBExtend、ABSORBⅡ、ABSORBPHYSIOLOGY、ABSORBFIRST、ABSORBChina、ABSORBJapan等研究正在进行。其中ABSORBExtend研究是在全球范围内进行的非随机、单组试验，共有近个中心参与该研究，拟入选近0例患者接受AbbottBVS治疗，分别在术后30天、6月、1年、2年和3年时进行临床随访，2年时进行造影和OCT随访。首例患者已于年1月入选，至年10月，该研究已入选了例患者，93%的病变为ACC/AHA分型B型病变，92.6%的患者仅有1处病变，81.8%的病变以AbbottBVS3.0×18mm支架治疗。器械成功率为98.5%，手术成功率为96.8%。6月随访，有1例患者发生心源性死亡（0.2%），14例心梗（2.8%），3例（0.6%）患者因缺血事件行靶病变血运重建（1例CABG，2例PCI），MACE发生率为3.0%，有3例患者发生支架内血栓（0.6%）。ABSORBPHISIOLOGY研究目的在于探索AbbottBVS和XIENCEV支架植入术后对血管功能的影响，考察指标包括血管顺应性、扩张性能、内皮细胞反应和剪切力分布情况。ABSORBⅡ研究主要目的在于对比AbbottBVS和XIENCEPRIME支架治疗冠状动脉原发病变的疗效和安全性，拟入选例患者，目前该研究已完成所有患者入选。ABSORBChina研究入选的是中国冠心病患者，接受AbbottBVS治疗。该研究于年7月入选了第一例患者，现已完成所有患者入选，拟于年7月开始进行血管造影复查。

敬请期待???可降解支架的临床进展（下）

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