基本资料
王*，71岁，女
主诉：发作性胸闷气短伴后背疼痛15天
病史
患者于15天前无明显诱因出现发作性胸闷、气短伴后背疼痛，活动后明显加重，休息后减轻，发作时无明显大汗，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无咯血，无发热，无意识障碍，无肢体活动不利，无言语不利，症状间断发作，为求进一步诊治而来我院，以“胸闷、后背痛”收入我科。
既往史
有冠心病、心绞痛、高血压、糖尿病病史，自己口服倍他乐克，欣康，阿卡波糖，施慧达等药物治疗，血压血糖控制尚可，有脑梗死，椎动脉供血不足，室上性早搏，窦房传导阻滞病史，无药物过敏史。
入院查体
BP：/60mmHg，神清语利，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音低钝，心率62次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无指凹性水肿，四肢肌力肌张力正常。
初步诊断
1、不稳定型心绞痛
2、冠状动脉性心脏病
3、高血压病3级（极高危）
4、2型糖尿病
5、脑梗死
治疗计划
1、急查血尿常规、心肌酶、离子、肾功、凝血系列，完善血糖、肾功能、肝功、血脂、血液物化、甲状腺系列等相关检查，完善胸片、超声心动图，颈部血管超九、24小时动态心电图、腹部超九等检查。
2、予以二级护理。给予口服复方丹参滴丸mg,3/日，阿司匹林、倍他乐克、施慧达、阿卡波糖、欣康、阿托伐他汀钙等，皮下注射诺和灵30r早16U，晚14U，中医辨证为心血瘀阻、瘀血阻窍，静点血栓通mg，1/日，复合辅酶0.2mg，1/日，欣康20mg，1/日以抗血小板聚集，降压，降糖，活血化瘀，营养心肌，扩冠，降脂等治疗。
3、监测血压、心率，嘱患者注意休息，密切观察病情变化，及时对症治疗。
入院化验
心梗心衰标记物
入院2天生化心肌酶
入院4天超声心动图
入院4天动态心电图
心电图
出院化验
心电图
出院诊断
1、不稳定型心绞痛
2、冠状动脉性心脏病
3、高血压病3级（极高危）
4、2型糖尿病
5、脑梗死
6、甲状腺结节
出院情况
无胸闷气短，无明显后背疼痛，无大汗，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无咯血，无发热，无意识障碍，无肢体活动不利，无言语不利，查体：BP/70mmHg，神清语利，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，心率68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无指凹性水肿，四肢肌力肌张力正常。
出院带药
1、阿司匹林mg1/晚
2、单硝酸异山梨酯20mg3/日
3、倍他乐克23.75mg1/日
4、阿托伐他汀钙m20g1/日
5、苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg1/日
6、复方丹参滴丸mg3/日
7、蛭蛇通络2g3/日
8、阿卡波糖50mg3/日
9、皮下注射诺和灵30R早14U晚12U
刘强
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