GRACE出院评分对药物洗脱支架置入术后

GRACE出院评分对药物洗脱支架置入术后远期院外冠状动脉血栓事件的预测价值

作者：赵雪燕李建新唐晓芳冼颖许晶晶宋莹姜琳许连军陈珏张茵宋雷高立建高展张峻吴元乔树宾杨跃进高润霖徐波袁晋青

文章来源：中华心血管病杂志,,46(3)

摘要

目的：评估GRACE出院评分对药物洗脱支架（DES）置入术后的远期院外冠状动脉血栓事件（CTE）的预测价值。

方法：本研究为前瞻性单中心观察性研究，连续纳入年1月至12医院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者例。常规方法置入支架。术后建议口服阿司匹林mg/d联合氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg每日2次的双联抗血小板治疗（DAPT）推荐至少1年。除外未成功置入支架的患者，出院时未按医嘱接受DAPT的患者，置入裸金属支架的患者，院内出现主要出血事件的患者，院内出现支架内血栓形成或心肌梗死的患者，院内死亡的患者，以及失访的患者。最终纳入患者例进行统计分析。收集入选患者的临床资料。将CTE定义为支架内血栓形成或自发性心肌梗死。所有医院随访中心进行随访，分别在PCI术后1、6、12和24个月时通过电话、书信或门诊进行随访。入选患者中共例基线资料完整，对这部分患者进一步行GRACE出院评分危险分层。使用受试者工作特征（ROC）曲线评估GRACE出院评分的预测价值。

结果：2年随访过程中，入选的例患者中出现CTE的95例（0.97%）。根据是否出现CTE将入选患者分为2组，即CTE组（95例）和无CTE组（例）。CTE组患者GRACE出院评分明显高于无CTE组[（82.98±27.58）分比（75.51±22.46）分，t=-2.57，P=0.]。根据GRACE出院评分将入选患者分为低危（≤88分）组（例）、中危（89~分）组（例）和高危（分）组（例），发现中危组患者CTE风险是低危组的1.59倍（HR1.59，95%CI1.01~2.52，P=0.），高危组患者CTE风险是低危组的3.89倍（HR3.89，95%CI1.98~7.65，P0.）。进一步分析发现，GRACE出院评分对于入选患者的CTE事件具有一定预测价值[ROC曲线下面积（AUROC）0.，95%CI0.~0.，P=0.]。将研究人群进一步划分为急性冠状动脉综合征（ACS）患者（例）和非ACS患者（例），发现GRACE出院评分对于ACS患者具有预测价值（AUROC0.，95%CI0.~0.，P=0.），但对于非ACS患者则未显示出预测价值（AUROC0.，95%CI0.~0.，P=0.）。

结论：GRACE出院评分对DES置入术后进行DAPT患者的远期院外CTE具有一定的预测价值，且可对其进行危险分层。

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）已广泛应用于冠心病患者，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗（dual-antiplatelettherapy，DAPT）是预防PCI术后支架内血栓或自发性心肌梗死的重要措施，而冠状动脉血栓事件（coronarythromboticevents，CTE）可使患者预后不良，甚至增加死亡率。因此，临床中识别CTE的高危患者极为重要。

目前，国内外指南推荐的GRACE出院评分是急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）患者院外6个月死亡及心肌梗死风险的常用评估方法。有研究显示该评分对ACS患者4年的死亡风险仍然有预测价值,但此评分对于药物洗脱支架（drug-elutingstents，DES）置入术后远期CTE是否具有预测价值国内外尚未见报道。本研究探讨了DES置入术后接受DAPT的患者，GRACE出院评分对其院外远期CTE风险的预测价值。

资料与方法

1．研究对象：

本研究为前瞻性单中心观察性研究。连续纳入年1月至12医院行PCI的患者例。常规方法置入支架。术后阿司匹林mg/d联合氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg每日2次的DAPT推荐至少1年。除外未成功置入支架的患者，出院时未按医嘱接受DAPT的患者，置入裸金属支架的患者，院内出现主要出血事件的患者，院内出现支架内血栓或心肌梗死的患者，院内死亡的患者，以及失访的患者。最终纳入患者例进行统计分析。

医院伦理委员会审批（批准文号:-）。所有入选者均签署了知情同意书。

2.临床资料收集

患者入院后均完善心电图、超声心动图、X光胸片检查，血标本于入院24h内上午空腹抽取，检查项目包括血常规、肝肾功能、肌钙蛋白、心肌酶、血脂等。所有临床基线资料均详细记录，包括年龄、性别、体重指数、既往史和药物使用情况等。

GRACE出院评分的危险因素包括9个变量，即年龄、心率、收缩压、血肌酐、慢性心力衰竭史、心电图ST段偏移、心肌损伤标志物升高、住院期间未行PCI、既往心肌梗死病史，并分别赋予不同的分值。危险分层的标准为，≤88分为低危，89~分为中危，分为高危。

3．临床终点定义和随访：

根据PARIS评分将CTE定义为支架内血栓形成或自发性心肌梗死。根据学术研究联盟（AcademicResearchConsortium，ARC）的标准将支架内血栓形成定义为肯定的、可能的或不能排除的支架内血栓形成。心肌梗死定义同第3版心肌梗死全球定义，即血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下1项临床指标：

（1）缺血症状；

（2）新发生的缺血性心电图改变；

（3）心电图病理性Q波形成；

（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；

（5）冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。主要出血事件定义同出血学术研究联合会（BleedingAcademicResearchConsortium，BARC）发布的心血管临床试验标准化出血定义，包括BARC2、3、5型非冠状动脉旁路移植术后出血。

随访：所有医院随访中心进行随访。分别在PCI术后1、6、12和24个月时通过电话、书信或门诊进行随访。所有事件均由2名心脏病专科医师分别确定后记录。

4．统计学分析：

采用SAS9.2统计分析软件进行分析。正态分布的计量资料±s表示,两组间均数比较采用独立样本t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用q检验。分类变量以例（%）表示，组间比较采用Pearson卡方检验或Fisher检验。人年发病率计算方法为：人年发病率=发病例数/随访时间。根据GRACE出院评分进行危险分层，≤88分为低危，89~分为中危,分为高危。使用受试者工作特征（ROC）曲线评估GRACE出院评分的预测价值,使用Z检验比较两组ROC差异有无统计学意义。以双侧P0.05为差异有统计学意义。

结果

1．入选患者的基线特征：

在例PCI患者中有（99.4%）例患者完成了2年随访，例患者被除外，包括未接受双联抗血小板治疗（DAPT）治疗的患者例，只接受球囊扩张而未置入支架的患者例，置入裸金属支架的患者40例，出现院内事件（主要出血事件、院内支架内血栓形成或心肌梗死、院内死亡）的患者例及失访患者59例，最终有例符合标准的患者进入最后分析。入选患者的年龄（58.2±10.2）岁，其中女性例（22.9%），其中例患者为ACS（包括不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）的患者。

入选患者服用氯吡格雷者例（99.87%），服用替格瑞洛者仅13例（0.13%）。2年随访过程中，出现CTE的患者95例（0.97%）。根据是否出现CTE将入选患者分为2组，即CTE组（95例）和无CTE组（例），发现CTE组患者有既往心肌梗死、PCI、冠状动脉旁路移植术（CABG）、卒中以及外周血管病病史者所占比例较高，内生肌酐清除率60ml/min（1ml/min=0.ml/s）的患者所占比例较高（表1）。例基线资料完整的患者，进一步行GRACE出院评分危险分层并评估其预测价值。

2．CTE组与无CTE组患者GRACE出院评分的比较（表1）：

CTE组患者GRACE出院评分明显高于无CTE组[（82.98±27.58）分比（75.51±22.46）分，P=0.]。

3．GRACE出院评分危险分层与CTE风险的关系：

根据GRACE出院评分将入选患者分为低危（≤88分）组（例）、中危（89~分）组（例）和高危（分）组（例）。研究结果显示，低危组发生CTE事件53例，发病率.04/10万人年；中危组发生CTE事件28例，发病率.70/10万人年；高危组发生CTE事件10例，发病率.61/10万人年。

中危组患者CTE风险是低危组的1.59倍（HR1.59，95%CI1.01~2.52，P=0.），高危组患者CTE风险是低危组的3.89倍（HR3.89，95%CI1.98~7.65，P0.）。提示GRACE出院评分危险分层越高CTE风险越高。

4．GRACE出院评分对CTE事件的预测价值：

GRACE出院评分对于本研究入选患者总体CTE事件具有一定预测价值[ROC曲线下面积（AUROC）0.，95%CI0.~0.，P=0.]。将研究人群进一步划分为ACS患者（例）和非ACS患者（例），发现GRACE出院评分对于ACS患者具有预测价值（AUROC0.，95%CI0.~0.，P=0.），但对于非ACS患者则未显示出预测价值（AUROC0.，95%CI0.~0.，P=0.）。

讨论

GRACE出院评分是国内外指南推荐的可用于评估ACS患者院外6个月死亡及心肌梗死风险的评分方法。本研究通过大样本、单中心研究，经过2年随访发现，GRACE出院评分对于DES置入术后使用DAPT患者远期CTE的风险同样具有一定的预测价值。

本研究结果显示，出现CTE事件的患者GRACE出院评分较高，且GRACE出院评分中危组的患者CTE风险是低危组的1.59倍，高危组则高达3.89倍。表明GRACE出院评分能够较好地区分出低、中、高危的CTE患者。这一结果拓宽了GRACE出院评分的临床应用范围，即可用于识别DES置入术后血栓事件的高危患者及对其进行危险分层，进而有助于指导临床医师针对不同患者选择合理的DAPT强化治疗策略,降低患者缺血死亡风险。

既往研究显示了PCI术后血栓事件的"亚洲悖论"。日本Kimura等的研究发现，PCI术后随访2年，支架内血栓形成的发生率仅为0.77%。韩国Park等的研究也显示，PCI术后随访1~3年，DES的血栓发生率为0.7%。而本研究置入DES的患者，其CTE的发生率为0.97%，与上述研究相似。该结果低于欧美人群的相关研究。本研究结果进一步支持亚洲人群支架术后血栓事件发生率低于欧美人群的结论。这也提示我们针对亚洲人群应该建立与欧美人群不同的介入术后血栓评价系统及DAPT策略。

本研究结果显示，对于DES置入术后DAPT治疗的患者，无论是患者总体还是ACS患者，GRACE出院评分对远期CTE均具有一定的预测价值。但对于非ACS患者则未显示出很好的预测价值，这可能与GRACE出院评分最初建模时选择的人群为ACS人群有关。尽管本研究显示，GRACE出院评分对PCI术后患者的血栓事件风险具有一定的预测价值，但无论对于入选患者总体还是ACS患者，其预测价值均有限，AUROC均未超过0.6。提示GRACE出院评分可能漏掉了一些影响CTE的重要因素，这一点在今后的研究中值得注意。

目前已有的多种PCI术后缺血风险评分工具常用于评估ACS患者的院内事件风险或短期事件风险。对于PCI术后患者远期支架血栓事件的评分研究则较为缺乏。近年发表的DAPT评分，排除了1年内的血栓事件患者，故不适宜评估1年内的血栓事件风险。PARIS评分未加入心功能及血小板功能指标。上述2项评分均在欧美人群中建立研究模型，而且其对PCI术后的血栓事件风险的预测均为中等程度，验证模型的AUROC均未超过0.7，预测价值远未达到临床需求。因此，建立适合中国PCI术后患者CTE事件危险评分的模型极为重要。联合临床参数、生物标志物或血小板功能指标是否有利于提高风险评分的预测价值尚需进一步验证。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究为单中心的观察性研究，可能会对研究结论有一定的影响。其次，本研究对生物标志物及血小板功能指标是否能够提高GRACE出院评分对CTE的预测效果未进行研究，有待于今后进一步证实。

综上所述，本研究发现GRACE出院评分对DES置入术后进行DAPT患者的远期院外CTE具有一定的预测价值，且可对其进行危险分层。

利益冲突利益冲突：无

参考文献

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